Rejyonel Anestezi Bu maddedeki yazılar yalnızca bilgi verme amaçlıdır. Yazılanlar, hekim uyarısı ya da uzman önerisi değildir. D...
Rejyonel Anestezi
Bu maddedeki yazılar yalnızca bilgi verme amaçlıdır. Yazılanlar, hekim uyarısı ya da uzman önerisi değildir.
Doğum ağrısı-sancısı ve vaginal doğum amacıyla rejyonel bloklar analjezi amacıyla en sık kullanılan tekniklerdir. Rejyonel bloklar doğum eylemi ve kontraksiyonlar esnasında anne adaylarına analjezi ve uyanık kalma imkanı tanır. Parenteral ve inhalasyon anestezi teknikleri ile kıyaslandığında, rejyonel anestezi ile fötusda ilacın niçin olduğu depresyon ve annede aspirasyon pnömonisi riski daha düşüktür. Rejyonel anestezinin en fazla uygulanan formları; spinal, lumbar epidural, kaudal, paraservikal, pudendal ve lokal perineal infiltrasyondur. Her tekniğin kendine nazaran spesifik uygulama bölgeleri mevcut olup ağrıyı taşıyan liflerin tümünü ya da bir kısmını bloke ederek tesir etmektedirler. Rejyonel bloklarda lokal anestetik uygulamadan ilkin sıvı replasman tedavisi başlanmalı ve komplikasyonların oluşumuna ilişkin ekipmanın kolay ulaşılabilir yerlerde bulunması gerekmektedir. Bu tür şeyler; oksijen sunma sistemleri, airway, endotrakeal tüp, laringoskop, aspirator sistemi, ihtimaller içinde konvülziyonların tedavisi için tiopental ya da diazepam ve hipotansiyon tedavisi için efedrin benzer biçimde ilaçlardır.
Paraservikal blok Anestezi
Paraservikal blok doğumda ağrıyı ortadan kaldırmak için obstetrisyenler tarafınca kullanılan kısmen rahat bir yöntemdir. Lokal anestetik serviksin lateral vajina yan duvarındaki forniks içine enjekte edilir. Uterus, serviks ve üst vajinanın tüm visseral sensoryel sinir liflerini içeren Frankenhauser ganglionu anestetize edilirken perinenin somatik sensoryel lifleri bloke edilemez. Bu şekilde bu teknik yalnızca doğumun ilk evresinde etkilidir. Paraservikal bloğun major dezavantajı blok sonrasında sık olarak görülen fötal bradikardidir. Gelişen bradikardi fötal asidoza, azalmış oksijenasyona ve artmış neonatal depresyona neden olur. Bradikardi çoğu zaman bloktan sonrasında 2-10 dakika içinde başlar ve 3-30 dakikada sonlanır. Bradikardi; lokal anestetiğin uterus arterlerine yakın yere uygulanmasının niçin olduğu konstrüksiyon ile uterus kan akımını azaltması ve fötal kanda lokal anestetik konsantrasyonun yükselmesi ile ilişkilidir.
Lumbar epidural anestezi
Doğum eylemi etken oklarak başladığında (servikal dilatasyon 4-6 santimetre ye yetişmesi ve her kontraksiyonun 3 dakika aralıklarla gelmesi) sürekli lumbar epidural blok uygulanabilir. Oksitosin ile indükleniyorsa blok ilkin başlatılabilir. Blok öncesinde 500 ml dengeli tuz solüsyonu sempatik bloğun niçin olduğu hipotansiyonu azaltmak için kullanılabilir. Sürekli lumbar epidural anestezide en sık kullanılan lokal anestetikler lidokain (%1-1.5), klorprokain (% 2-3) ve bupivakaindir(% 0.25-0.5). Sürekli infüzyon için daha az konsantrasyonlar kullanılır. Epidural blokta epidural mesafedeki iğne ya da plastik kateterden lokal anestetik uygulamadan ilkin kan ya da beynimiz omurilik sıvısı (BOS) yönünden denetim edilmelidir. Negatif aspirasyon daima intravasküler ya da subaraknoid enjeksiyonu ekarte etmediğinden ne olursa olsun her hastada kontrol dozu uygulanmalıdır. Kontrol dozunun pozitif yanları kaza ile dura ya da damar perforasyonlarını tanımaktır. Bununla beraber kontrol dozu amacıyla kullanılan dozların spinal blok oluşturacak kadar yüksek olmaması sebebiyle ihtimaller içinde dural perforasyonları açığa çıkaramayabilir. Bundan dolayı kullanılan kontrol dozunun spinal blok oluşturacak düzeylerde kullanılması gerekmektedir. İdeal olarak ihtimaller içinde kaza ile subaraknoid perforasyonda kontrol dozunun oluşturacağı bloğun düzeyi üst torasik dermatomu aşmamalı ve ihtimaller içinde kaza ile intravasküler enjeksiyon durumunda anne ve fötusda ağırbaşlı toksisite oluşturmaması gerekmektedir.
Bu kriterleri tamamlamak güçtür. Buna rağmen 1) kullanılacak lokal anestetiğin tipi ve dozu hakkında ve 2) epinefrin benzer biçimde vazoaktif ilaçların ilave edilip edilemeyeceği mevzusunda değişik fikirler mevcuttur. Kullanılacak ajanın seçiminde karşılaşılan problemlerden bir diğeride kullanılacak lokal anestetiğin kolayca hazırlanabilir karışımlardan olması ya da ticari şekillerinin yetersiz olmasıdır. Mesela subaraknoid mesafenin kontrolü için hiperbarik lidokain (3 ml % 1.5) ve bupivakainin (3 ml % 0.5) uygun konsantrasyonları mevcuttur. Buna rağmen katekolaminlerin dekstroz solüsyonlarında stabil kalamaması sebebiyle bu solüsyonların uygun dozlarda epinefrin ya da isuprel (isoproterenol) benzer biçimde ajanlarla tek ampulde beraber bulunması mümkün olmamaktadır. Yukarıda belirtilen solüsyonlara epinefrin (15 mg) ya da isuprel (5 mg) ilavesi çok sayıda solusyonun ve ekipmanın hazırlanmasını gerektirir.
15-20 mg epinefrin, doğrusu 1:200.000 'lik 3-4 ml solüsyon kan damarlarına enjekte edilirse kalp atım hızında 20-30 atım/dakika artış ve 1 dakika içinde kan basıncında hafifçe bir artış görülür. İsuprel benzer biçimde uterus kan akımı üstüne zararı olan etkisinde bırakır olmadan anne kalp hızında artışa yol açan katekolaminlerin kullanılan durağan olmayan dozlarında ihtimaller içinde komplikasyonlar için hazırlıklı olunmalıdır. Kaza ile intravenöz epinefrin (10-20 mg) uygulamaları uterus kan akımında geçici fakat mühim düzeylerde azalmaya niçin olur. Bununla beraber uterus kan akımındaki bu azalmanın hem süre hem de derecesi doğum eylemi sırasındaki uterus kontraksiyonunun niçin olduğu kan akımındaki azalmaya benzerdir. Epinefrin uygulaması sonrasında uterus kan akımında oluşan azalma uygulamadan derhal sonrasında oluşur ve epidural uygulama sonrasında görülmez. Epinefrin uygulama sonrasında false pozitif ya da negatif yanıtlar oluşabilir. Bu yanıtlar annenin kalp hızı yavaş ve stabil olduğunda enjeksiyon yapılırsa insidans azalmaktadır. Epidural iğne ve kateter uygun yerde olmasına karşın total dozun 5 ml'lik fraksiyone dozlar ve 30 sn'lik aralıklarla uygulanması önerilmektedir. Analjezi çoğu zaman lokal anestetiğin 7-10 ml'lik total dozlarıyla elde edilir. Anne yan pozisyonda tutularak supin pozisyonun niçin olacağı hipotansiyondan korunur. Arteryel tansiyon lokal anestetik uygulandıktan sonrasında ilk 10 dakikada 1-2 dakika aralıklarla ve bir süre sonra blok yerleşene kadar 5-10 dakika aralıklarla monitorize edilmelidir. Başlangıç dozundan ya da ilave dozlardan sonrasında minimum 20 dakika süreyle hastalar sürekli gözlenmeli ve sola yatırılmamalıdır. Eğer hipotansiyon oluşursa doğrusu sistolik tansiyon % 20-30 azalır ya da 100 mmHg'nın altına düşerse uterus sol tarafa deviye edilir, hızla intravenöz sıvı replasmanına başlanır, hasta 10-20 aşama trendelenburg pozisyonuna alınır ve uygun yüz maskesi ile oksijen uygulanır. Eğer tansiyon 1-2 dakika içinde düzeltilemezse 5-15 mg IV efedrin uygulanır. Efedrin gerektiğinde bir çok kez tekrarlanabilir. Uygun ise fötal kalp hızı ve uterus kontraksiyonu epidural blok uygulamadan ve uyguladıktan sonrasında sürekli, elektronik olarak monitorize edilmelidir. Eğer tek taraflı analjezi elde edilirse hasta başka tarafına çevrilerek 5-10 ml lokal anestetik ilave edilirek işlem tekrarlanır. Doğumda perineal anestezi elde edilene kadar tekrarlayan dozlarla segmental anestezi uygulanabilir. Annenin perinesi gebelik ürününün kısımlarıyla sıkıştırılırsa anne oturur pozisyona getirilerek 10-20 ml lokal anestetik uygulanır. Her ne kadar epidural blok perineal bearing-down refleksi ortadan kaldırarak gebeliğin ikinci sürecini uzatsada bu sorun hastanın uygun bir biçimde yönlendirilmesiyle ortadan kaldırılabilir. Forseps doğumların insidansı obstetrik pratiğe ve anestetik bloğun derinliğine bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Sürekli infüzyon ile epidural lumbar anestezi
Doğumda epidural mesafeye sürekli az konsantrasyonlarda lokal anesteteki uygulaması geleneksel aralıklı epidural enjeksiyonlarla sık olarak görülen analjezideki dalgalanmaları ortadan kaldıran sürekli stabil bir analjezi sağlar. Dilusyonel lokal anestetik solüsyonlar kullanılması sebebiyle motor blok insidansı düşüktür. Bu hastaya yatakta daha çok motilite imkanı tanır. Pelvik kas tonusü korunur, ihtimaller içinde malpozisyon insidansı azalır ve gebeliğin ikinci döneminde hastaya daha çok hareket etme imkanı tanır. Epidural infüzyon esnasında sempatik bloktaki ihtimaller içinde dalgalanma daha az olması sebebiyle hipotansiyon olasılığınında daha az olduğu bildirilmiştir. Buna ilaveten tekrarlayan kontrol dozlarına ve doz uygulaması sonrasındaki ilk 20 dakikada ihtiyaç duyulan monitorizasyon için vakit harcanmasına gerek kalmamıştır.
Hastada optimum analjezi ve konforu sağlamak için anesteziyolojist hastayı sık olarak incelemeli ve onunla görüşmelidir. Bu dönmelerde anesteziyolojist lokal anestetiğin konsantrasyonunu ve infüzyon hızını ayarlamalı ve kateterin subaraknoide migrasyonu ve intravasküler enjeksiyon hakkında detayları not etmelidir. Hastalara visitler içinde eğitilmiş hemşireler eşlik etmelidir. Komplikasyonların gelişmesi durumunda bu mevzuda eğitilmiş bir ekibin hazır tutulması gerekmektedir. Bu tekniğin potansiyel komplikasyonları infüzyon esnasında epidural kateterin intravasküler ya da subaraknoid mesafeye yer değiştirmesidir. Eğer epidural kateter kan damarları içine yer değiştirirse muhtemelen tek yan tesir analjezi kaybı olacaktır. Az lokal anestetik infüzyon hızı sebebiyle mühim sistemik toksisite riski olmaz. Eğer epidural kateter kaza ile dura materi delerse motor bloğun başlangıcı yavaş olur ve rahatlıkla tanınır. Eğer infüzyon hızı devasa yükseklikte olursa duysal blok seviyesinin yavaşça yükseldiği görülür.
Narkotiklerin ilavesi infüze edilen lokal anestetik konsantrasyonunda azalmaya (% 0.0625 bupivakain) niçin olur ve motor blok insidansını azaltır. Bu şekilde uygulama ile çoğu zaman lipid solübulitesi daha yüksek olan opioidler kullanılabilir. Alfentanil ve sufentanilin etkinliği gösterilmiş olmasına karşın bu konudaki çalışmaların büyük bölümü fentanil üstüne yoğunlaşmıştır.
Doğum analjezisi için pek çok protokol ve gösterim bildirilmesine rağmen bir çoğunda fentanil bupivakain ile kombine edilmiştir. Bupivakainin (% 0.25) başlangıç yükleme dozuna bolus fentanil (50 mg) ilave edilir. Kafi analjezi elde edildiğinde bupivakain (% 0.0625-0.125) ve fentanil (1 mg /ml) içeren solüsyondan 10 ml/saat infüzyon hızı ile başlanır.
Kaudal anestezi
Kaudal blok yalnızca doğum eylemi başlar başlamaz uygulanmalıdır. Kaudal blok hastalara ya yan ya da pron pozisyonda uzun yastıkların baldırın altına yerleştirilmesiyle uygulanabilir. Koksiks'i orta işaret noktası olarak ele alıp sakral kornu ve sakrokoksigeal ligamentler palpe edilir. İğne spinal kanala yerleştirildikten sonrasında cerrahi örtü kaldırılarak rektal muayene yapılır. Bu uygulama ile iğnenin ihtimaller içinde bebeğe ait kısımları rüptüre etmediğini ve kanal içinde bulunduğunu teyid ederek fötusun anestetik intoksikasyonundan kaçınmak mümkündür. Yeni eldiven ve örtü yerleştirildikten sonrasında kaudal kateter yerleştirilir. Aspirasyon sonrasında lokal anestetiğin kontrol dozu (daha evvel belirtildiği benzer biçimde) iğne ya da kateterden uygulanır. Bu yöntem epidural ven ya da dura içine ajanın uygulaması ile oluşabilecek spinal blok benzer biçimde komplikasyonlar için ek tedbir oluşturmaktadır. T10 düzeyine kadar blok oluşturmak için ihtiyaç duyulan volüm 10 ile 20 ml içinde değişmektedir. Analjezinin idamesi için ise 15 ml. volüm yeterlidir. Hastanın kafa aşağı pozisyona getirilmesi uygulanacak doz miktarını azaltmak açısından önemlidir. Kaudal anestezi sonrasında hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisi epidural anestezideki gibidir.
Bir sürü sebepten dolayı lumbar epidural anestezi kaudal anesteziye tercih edilir. Ekranda görülen pencereden bazıları;
1- Sakral anestezi gerekmediğinde doğumun erken dönemlerinde segmental T10-L1 dermatom düzeyleri elde edilebilir. 2- Doğum için daha az düzeyde ilaç gerekir. 3- Pelvik kaslar tonüslerini korur ve fötal başın rotasyonu daha kolay sağlanır. 4-Yüksek dural perforasyon riskine karşın lumbar epidural uygulama kaudal ile karşılaştırıldığında anestezist için teknik olarak daha kolay ve daha az ağrılıdır. Kaudal anestezi ise doğumdan derhal ilkin uygulandığında perineal anestezinin başlaması ve kas relaksasyonun daha süratli olması sebebiyle lumbar epidural anesteziye nazaran üstünlük taşımaktadır.
Epidural ve kaudal anestezide lokal anestetik seçimi
Obstetrik hastalarda şeçilecek olan lokal anestetiğin anne, fötus ve neonat için güvenli olması gerekmektedir. Etkin bir analjezi oluşturmalıdır. Doğum eylemi ve vajinal doğumda minimal nöromuskuler relaksasyon oluşturarak fötus başının düzgüsel fleksiyon ve internal rotasyon yapabilmesine, doğumun ikinci evresinde annenin düzgüsel ekspulsif (dışarı çıkarma) eylemini kolay yapabilmesine olanak tanımalıdır. Sezaryen için ise daha yoğun bir analjezi ve nöromuskuler relaksasyon temin etmelidir. Bu özelliklerin tümünü tek başına sağlayabilecek tek bir lokal anestetiğin ya da konsantrasyonun yoktur. Obstetrik rejyonel anestezide en sık kullanılan lokal anestetik ajanlar lidokain, bupivakain ve 2-klorprokaindir. Her birisi kendi içinde fayda ve dezavantajlara haizdir.
Lidokain ve neonatal nörolojik davranış (Nörobehaviour)
Obstetride lidokain sık olarak kullanılan popüler bir ajandır. Doğumda maternal epidural anestezi amacıyla 1974 senesinde kullanıldığında Scanlon ve arkadaşları lidakainin neonatal nörolojik şartları etkilediğini bildirmişlerdir. Buna nazaran epidural lidokain ya da mepivakain uygulanan annelerin infantları ile epidural uygulanmayan (az spinal ya da lokal infiltrasyon uygulanan) annelerin infantları ile karşılaştırıldığında epidural lokal anestetik uygulanan infantlarda muskuler gerginlik ve tonusün epidural uygulanmayanlara oranla mühim oranda daha az olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada lidakain ile mepivakain grupları oluşturulmamasına karşın lidokainin nörolojik şartları infantlarda negatif yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Bundan sonraki epidural bupivakain ya da klorprokain uygulanan annelerin infantlarındaki nörolojik şartları değerlendiren iki çalışmada her iki ajanında nörolojik şartları değiştirmediği, epidural kateter uygulanmayan denetim gruba nazaran fark oluşturmadığı ve böylelikle bupivakain ve klorprokainin nörolojik davranış açısından lidokaine üstün olduğu belirtilmiştir. Bu bulgular bir süre sonra japonyadan bir çabalama ile desteklenmiştir. Buna nazaran değişik anestezi sistemlerinde-,metotlarında kullanılan ajanların infantlar üstüne tesirleri karşılaştırılmıştır. Sonuçta epidural uygulanan lidokain ya da mepivakainin infantlarda nörolojik davranışı epidural bupivakain ya da klorprokaine ve spinal anesteziye oranla daha çok etkiledikleri bildirilmiştir. Buna karşılık pek çok çalışmada epidural uygulanan lidokain ya da mepivakainin infantlarda nörolojik davranış üstüne negatif tesirleri gösterilememiştir. Doğumdan derhal ilkin pudendal uygulanan mepivakainin nörolojik davranış üstüne negatif etkilerinin olmadığı bildirilmiştir. Vajinal doğum (% 1.5) ya da sezaryen (% 2) uygulamalarında mepivakain nörolojik davranış üstüne negatif etkisinde bırakır olmaksızın kullanılabilir. Abboud ve arkadaşları epidural anestezide lidokain, bupivakain ve klorprokain kullanılan annelerin neonatları ile her hangi bir analjezik kullanmayan anne neonatlarının nörolojik davranış üstüne etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında grupların ne birbirleri ne de denetim grupları ile aralarında fark olmadığını bildirmişlerdir. Kileff ve arkadaşları sezaryen için % 2 lidokain ya da % 0.5 bupivakain kullanılarak meydana gelen epidural anestezi ile doğan neonatları karşılaştırdıkları çalışmalarında, lidokain grubu neonatların bupivakain kullanılan gruba benzer oranda nörolojik davranış skoruna haiz olduklarını bildirmişerdir. Benzer olarak Kuhnert ve arkadaşları Braselton Neonatal Bevavioral Assessment Scale (BNBAS) skoru kullanarak yapmış olduğu çalışmalarında vaginal doğum için epidural klorprokain ile lidokaini karşılaştırdıkları çalışmalarında gruplar içinde fark saptamamışlardır. Bebeklerin asla birinde mühim hipotoni saptanmamıştır. İki ilaç grubu içinde tesir süresi farklılık gösterirken bu fark klinik olarak çok ufak düzeylerde olduğu tespit edilmiş. Klorprokain ile lidokaini BNBAS ile karşılaştıran sonraki çalışmalarda klorprokain uygulanan annelerin evlatları daha az BNBAS skoruna haiz oldukları bildirilmiştir.
Her ne kadar lokal anestetik ajanların nörolojik davranış üstüne tesirleri farklılık göstersede bu geçici nörolojik davranış değişimleri sıhhatli neonatlarda bir süre sonra zayıf anne-çocuk uyumu, beslenme problemi ya da nörolojik yada ruhsal gelişim geriliğine niçin olmaz.
Bupivakain ve kardiyotoksisite
Amid yapıda uzun tesir süreli bir lokal anestetik olan bupivakainin kısa tesir süreli lidokain benzer biçimde lokal anestetiklere oranla rölatif olarak daha çok kardiyotoksik olduğu öne sürülmüştür. Olasılıkla kaza ile intravasküler enjeksiyon sonucu gelişen bupivakainin niçin olduğu epilepsilerin zor resussite edilen ya da çoğunlukla arrest ile sonuçlanan kardiyak arrest ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Moore ve arkadaşları çalışmalarında lokal anestetiklerin niçin olduğu epilepsilerin çoğunlukla hipoksi ve asidoz ile ilişkili bulunduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar aslına bakarsak kardiyak arrestin hipoksi ve asidoz benzer biçimde komplikasyonların uygun tedavisinin gecikmesi sebebiyle tetiklendiğini iddia etmişlerdir. Bundan sonrasında bu araştırmacılar % 100 oksijen ventilasyonu ile tedavi edilen ve peşinden kardiyak arrest gelişmeyen vakaları bildirmişlerdir. Moore 21.000 vakayı içeren serisinde kaza ile intravasküler enjeksiyonda 23 konvülziyon vakası bildirmiştir. Bu vakalarda tedavi ile kardiyak arrest, beynimiz hasarı ya da her hangi bir sekel görülmemiştir. Hayvan çalışmalarında bupivakainin lidokainden daha fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Uyanık koyunlarda intravenöz uygulanan lidokain ve bupivakainin her ikisi de santral sinir sisteminde toksisite emarelerine niçin olmuştur. Hipoksi, respiratuar ya da ****bolik asidoz, hiperpotasemi ya da belirgin hipotansiyon olmaksızın bupivakin uygulananlarda ağırbaşlı kardiyak aritmilerin oluştuğu fakat bunun lidokain uygulananlarda görülmediği bildirilmiştir. Sonraki çalışmalarda bupivakain toksisitesinin hiperkarbi, asidoz ve hipoksi ile artırıldığı belirtilmiştir. Bupivakain ve lidokain uygulanan domuz papiller kasında elektrofizyolojik değişikliklerin voltaj-klemp tekniği ile araştırılmış olduğu emek harcamalar bupivakain ve lidokainin kalp ve nöronlarda Na+ yayınlarını bloke ettiğini göstermektedir. Aksiyon potansiyelin oluşmasında iletim Na+ kanallarının açılması ile sağlanırken Na+ kanallarının bloke edilmesi bu iletiyi yavaşlatır ya da ortadan kaldırır. Sinir membranlarındaki bu tesir lokal anestetiklerin primer tesir mekanizmasını oluşturmaktadır. Lidokain tarafınca bu kanalların bloke edilmesi kalp tarafınca rahatlıkla tolere edilebilir. Hatta gerçekte bu ajan çoğunlukla antiaritmik olarak kullanılmaktadır. Buna karşılık Clarkson ve Hondegham bupivakainin kalp üstüne olan etkilerinin toksik bulunduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında bupivakain ile lidokainin elektrofizyolojik özellikleri karşılaştırılmıştır. Her ne kadar bupivakain ile lidokainin depolarizasyonu bloke etmeleri benzer olmasına karşın bloğun ortadan kalkması yönünden benzer tesirleri bildirilmiştir. Bupivakain lidokaine oranla 4 kat fazla potent olmasına karşın lidokainden 16 kat fazla kardiyotoksik aktiviteye haizdir. Eşit lokal anestetik konsantrasyonlarda bupivakainin lidokainden 4 kat fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Daha mühim olarak lidokain sodyum kanallarına hızla girip hızla çıkarken bupivakain hızla girer fakat geç çıkar.
Netice olarak rejyonel blok esnasında yüksek dozlarda (1 mg/kilo ya da üstündeki dozlar) bupivakain kaza ile intravenöz uygulanırsa potansiyel olarak kardiyotoksiktir. Potansiyel kardiyotoksisitesine karşın obstetrik anestezide bupivakain güncelliğini korumaktadır. Doğumda epidural analjezi amacıyla kullanıldığında minimal motor blok, rölatif olarak uzun tesir süresi ve yüksek kalitede analjezi oluşturur. Fentanil (1 mg/kilo) ile kombine edildiğinde bupivakain % 0.125 ya da % 0.0625'lik konsantrasyonlara kadar düşürülerek dilue edilebilmektedir. Bir sürü kardiyak arrest vakası % 0.75 konsantrasyonlarında bildirilmiş olup bu konsantrasyon obstetrik epidural anestezi için bundan sonra kullanılmamaktadır. Bununla beraber hangi konsantrasyonda kullanılırsa kullanılsın intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için büyük uğraş sarfedilmelidir.
Klorprokain ve nörotoksisite
Klorprokain ester yapıda, tesir başlangıcı ve süresi kısa olan bir lokal anestetiktir. Anne plazma kolinesterazı tarafınca hızla hidrolize edilmesinden dolayı (maternal kanda klorprokainin yarılanma ömrü 21 dakikadır.) plasentayı geçen ilaç miktarı minimaldir. Bununla beraber yüksek volümlerle klorprokain uygulama sonrası kaza ile duranın delinmesi ile oluşan spinal anestezide ya da nadiren karışık olmayan epidural anestezilerde uzamış motor ya da sensoryel ve kalıcı defisitler görülebilmektedir. Klorprokainin nörotoksisite üstüne hayvan emek harcamaları değişik neticeleri ortaya çıkarmıştır. Köpek ve tavşanlarda meydana getirilen çalışmalarda klorprokainin nörotoksisite üstüne tesirleri gösterilebilirken koyun ve eşeklerde bu toksisite gösterilememiştir. Klorprokainin ticari preparatı başka lokal anestetiklerden pH'ı daha az olup antioksidan olarak sodyum bisülfit ihtiva eder(% 0.2). Klorprokainin kullanımından sonrasında nörotoksisiteyi gösteren çalışmalarda yüksek bisülfit düzeyi ve az pH etyolojik faktörlerde gösterilmiştir. Son zamanlarda üretilen klorprokain solüsyonlarından sodyum bisülfit çıkarılmıştır. Büyük lokal anestetik solüsyonların kaza ile subaraknoid mesafeye verilmesinin niçin olduğu nörolojik defisit için ihtimaller içinde izah etme spinal kordtaki azalan perfüzyondur. Bununla beraber sistemik hipotansiyon alt extremitelerde paraliziye (anterior spinal arter sendromu) ve sfinkter paralizine (kauda equina sendromu) niçin olur. Sonuçta az perfüzyon basıncı ile kombine ekstravasküler tazyik artışı sinir dokusuna kan akımını bozarak spinal kord iskemisine niçin olur.
Özetle, insan ve hayvanlarda santral sinir sistemi üstüne lokal anestetikler tamamen toksik değildir. Buna karşılık epidural nedenle yanlışlıkla subaraknoid mesafeye verilen yüksek volümlerdeki lokal anestetiklerin niçin olduğu değişikliklerin agresif olarak mekanik ventilasyon, sıvı replasmanı ve vazoaktif ajanlarla düzeltilmesi gerekmektedir.
Lokal anestetiklere adjuvan olarak epinefrin kullanımı
Bir sürü araştırmacı lokal anestetiklere epinefrinin ilave edilmesinin lokal anestetiğin sistemik absorbsiyonunu azalttığını, tesir süresini uzattığını ve motor bloğun yoğunluğunu artırdığını bildirmişlerdir. Vajinal doğum için (kontrol dozu haricinde) epinefrin ilavesi kullanılan dozun az olması ve motor blok ihtiyacının olmaması sebebiyle gereksiz görmektedir. Bununda ötesinde sistemik olarak absorbe edilen epinefrinin b-mimetik tesiri uterus kontraktilitesini azaltır ve travayı uzatabilir. Sezaryenlerde yüksek dozlarda lokal anestetik kullanıldığında ve daha derin motor blok istek edildiğinde pek çok anestezist 1:200.000 lik epinefrinin lokal anestetiklere katılmasını istek etmektedir.
Spinal anestezi
Saddle blok olarak isimlendirilen spinal anestezi doğumdan derhal ilkin uygulanır. Sakral anestezi oluşturmak için mesela tetrakain (3 mg) ya da lidokain (15-20 mg) benzer biçimde hiperbarik bir lokal anestetiğin ufak dozlarda oturur pozisyonda spinal aralığa uygulanması gereklidir. Buna karşılık çoğunlukla anestezi alanının T10 dan S5 dermatomuna kadar genişletilmesi istek edilir. Bu durumda tetrakain (4-5 mg), lidokain (30-40 mg) ya da bupivakainin (6-8 mg) daha yüksek dozları kullanılmalıdır. Ufak ölçekli spinal iğnelerin kullanılması (25-26) postspinal kafa ağrısı-sancısı riskini azaltacaktır. Uterus kontraksiyonundan derhal ilkin ya da esnasında bloğun düzeyi çok yükseldiğinden (Valsalva manevrası benzer biçimde) ilaç uygulanmamalıdır. Hipotansiyonun tedavi ve önlenmesi epidural anestezideki gibidir.
Alıntıdır
Bu maddedeki yazılar yalnızca bilgi verme amaçlıdır. Yazılanlar, hekim uyarısı ya da uzman önerisi değildir.
Doğum ağrısı-sancısı ve vaginal doğum amacıyla rejyonel bloklar analjezi amacıyla en sık kullanılan tekniklerdir. Rejyonel bloklar doğum eylemi ve kontraksiyonlar esnasında anne adaylarına analjezi ve uyanık kalma imkanı tanır. Parenteral ve inhalasyon anestezi teknikleri ile kıyaslandığında, rejyonel anestezi ile fötusda ilacın niçin olduğu depresyon ve annede aspirasyon pnömonisi riski daha düşüktür. Rejyonel anestezinin en fazla uygulanan formları; spinal, lumbar epidural, kaudal, paraservikal, pudendal ve lokal perineal infiltrasyondur. Her tekniğin kendine nazaran spesifik uygulama bölgeleri mevcut olup ağrıyı taşıyan liflerin tümünü ya da bir kısmını bloke ederek tesir etmektedirler. Rejyonel bloklarda lokal anestetik uygulamadan ilkin sıvı replasman tedavisi başlanmalı ve komplikasyonların oluşumuna ilişkin ekipmanın kolay ulaşılabilir yerlerde bulunması gerekmektedir. Bu tür şeyler; oksijen sunma sistemleri, airway, endotrakeal tüp, laringoskop, aspirator sistemi, ihtimaller içinde konvülziyonların tedavisi için tiopental ya da diazepam ve hipotansiyon tedavisi için efedrin benzer biçimde ilaçlardır.
Paraservikal blok Anestezi
Paraservikal blok doğumda ağrıyı ortadan kaldırmak için obstetrisyenler tarafınca kullanılan kısmen rahat bir yöntemdir. Lokal anestetik serviksin lateral vajina yan duvarındaki forniks içine enjekte edilir. Uterus, serviks ve üst vajinanın tüm visseral sensoryel sinir liflerini içeren Frankenhauser ganglionu anestetize edilirken perinenin somatik sensoryel lifleri bloke edilemez. Bu şekilde bu teknik yalnızca doğumun ilk evresinde etkilidir. Paraservikal bloğun major dezavantajı blok sonrasında sık olarak görülen fötal bradikardidir. Gelişen bradikardi fötal asidoza, azalmış oksijenasyona ve artmış neonatal depresyona neden olur. Bradikardi çoğu zaman bloktan sonrasında 2-10 dakika içinde başlar ve 3-30 dakikada sonlanır. Bradikardi; lokal anestetiğin uterus arterlerine yakın yere uygulanmasının niçin olduğu konstrüksiyon ile uterus kan akımını azaltması ve fötal kanda lokal anestetik konsantrasyonun yükselmesi ile ilişkilidir.
Lumbar epidural anestezi
Doğum eylemi etken oklarak başladığında (servikal dilatasyon 4-6 santimetre ye yetişmesi ve her kontraksiyonun 3 dakika aralıklarla gelmesi) sürekli lumbar epidural blok uygulanabilir. Oksitosin ile indükleniyorsa blok ilkin başlatılabilir. Blok öncesinde 500 ml dengeli tuz solüsyonu sempatik bloğun niçin olduğu hipotansiyonu azaltmak için kullanılabilir. Sürekli lumbar epidural anestezide en sık kullanılan lokal anestetikler lidokain (%1-1.5), klorprokain (% 2-3) ve bupivakaindir(% 0.25-0.5). Sürekli infüzyon için daha az konsantrasyonlar kullanılır. Epidural blokta epidural mesafedeki iğne ya da plastik kateterden lokal anestetik uygulamadan ilkin kan ya da beynimiz omurilik sıvısı (BOS) yönünden denetim edilmelidir. Negatif aspirasyon daima intravasküler ya da subaraknoid enjeksiyonu ekarte etmediğinden ne olursa olsun her hastada kontrol dozu uygulanmalıdır. Kontrol dozunun pozitif yanları kaza ile dura ya da damar perforasyonlarını tanımaktır. Bununla beraber kontrol dozu amacıyla kullanılan dozların spinal blok oluşturacak kadar yüksek olmaması sebebiyle ihtimaller içinde dural perforasyonları açığa çıkaramayabilir. Bundan dolayı kullanılan kontrol dozunun spinal blok oluşturacak düzeylerde kullanılması gerekmektedir. İdeal olarak ihtimaller içinde kaza ile subaraknoid perforasyonda kontrol dozunun oluşturacağı bloğun düzeyi üst torasik dermatomu aşmamalı ve ihtimaller içinde kaza ile intravasküler enjeksiyon durumunda anne ve fötusda ağırbaşlı toksisite oluşturmaması gerekmektedir.
Bu kriterleri tamamlamak güçtür. Buna rağmen 1) kullanılacak lokal anestetiğin tipi ve dozu hakkında ve 2) epinefrin benzer biçimde vazoaktif ilaçların ilave edilip edilemeyeceği mevzusunda değişik fikirler mevcuttur. Kullanılacak ajanın seçiminde karşılaşılan problemlerden bir diğeride kullanılacak lokal anestetiğin kolayca hazırlanabilir karışımlardan olması ya da ticari şekillerinin yetersiz olmasıdır. Mesela subaraknoid mesafenin kontrolü için hiperbarik lidokain (3 ml % 1.5) ve bupivakainin (3 ml % 0.5) uygun konsantrasyonları mevcuttur. Buna rağmen katekolaminlerin dekstroz solüsyonlarında stabil kalamaması sebebiyle bu solüsyonların uygun dozlarda epinefrin ya da isuprel (isoproterenol) benzer biçimde ajanlarla tek ampulde beraber bulunması mümkün olmamaktadır. Yukarıda belirtilen solüsyonlara epinefrin (15 mg) ya da isuprel (5 mg) ilavesi çok sayıda solusyonun ve ekipmanın hazırlanmasını gerektirir.
15-20 mg epinefrin, doğrusu 1:200.000 'lik 3-4 ml solüsyon kan damarlarına enjekte edilirse kalp atım hızında 20-30 atım/dakika artış ve 1 dakika içinde kan basıncında hafifçe bir artış görülür. İsuprel benzer biçimde uterus kan akımı üstüne zararı olan etkisinde bırakır olmadan anne kalp hızında artışa yol açan katekolaminlerin kullanılan durağan olmayan dozlarında ihtimaller içinde komplikasyonlar için hazırlıklı olunmalıdır. Kaza ile intravenöz epinefrin (10-20 mg) uygulamaları uterus kan akımında geçici fakat mühim düzeylerde azalmaya niçin olur. Bununla beraber uterus kan akımındaki bu azalmanın hem süre hem de derecesi doğum eylemi sırasındaki uterus kontraksiyonunun niçin olduğu kan akımındaki azalmaya benzerdir. Epinefrin uygulaması sonrasında uterus kan akımında oluşan azalma uygulamadan derhal sonrasında oluşur ve epidural uygulama sonrasında görülmez. Epinefrin uygulama sonrasında false pozitif ya da negatif yanıtlar oluşabilir. Bu yanıtlar annenin kalp hızı yavaş ve stabil olduğunda enjeksiyon yapılırsa insidans azalmaktadır. Epidural iğne ve kateter uygun yerde olmasına karşın total dozun 5 ml'lik fraksiyone dozlar ve 30 sn'lik aralıklarla uygulanması önerilmektedir. Analjezi çoğu zaman lokal anestetiğin 7-10 ml'lik total dozlarıyla elde edilir. Anne yan pozisyonda tutularak supin pozisyonun niçin olacağı hipotansiyondan korunur. Arteryel tansiyon lokal anestetik uygulandıktan sonrasında ilk 10 dakikada 1-2 dakika aralıklarla ve bir süre sonra blok yerleşene kadar 5-10 dakika aralıklarla monitorize edilmelidir. Başlangıç dozundan ya da ilave dozlardan sonrasında minimum 20 dakika süreyle hastalar sürekli gözlenmeli ve sola yatırılmamalıdır. Eğer hipotansiyon oluşursa doğrusu sistolik tansiyon % 20-30 azalır ya da 100 mmHg'nın altına düşerse uterus sol tarafa deviye edilir, hızla intravenöz sıvı replasmanına başlanır, hasta 10-20 aşama trendelenburg pozisyonuna alınır ve uygun yüz maskesi ile oksijen uygulanır. Eğer tansiyon 1-2 dakika içinde düzeltilemezse 5-15 mg IV efedrin uygulanır. Efedrin gerektiğinde bir çok kez tekrarlanabilir. Uygun ise fötal kalp hızı ve uterus kontraksiyonu epidural blok uygulamadan ve uyguladıktan sonrasında sürekli, elektronik olarak monitorize edilmelidir. Eğer tek taraflı analjezi elde edilirse hasta başka tarafına çevrilerek 5-10 ml lokal anestetik ilave edilirek işlem tekrarlanır. Doğumda perineal anestezi elde edilene kadar tekrarlayan dozlarla segmental anestezi uygulanabilir. Annenin perinesi gebelik ürününün kısımlarıyla sıkıştırılırsa anne oturur pozisyona getirilerek 10-20 ml lokal anestetik uygulanır. Her ne kadar epidural blok perineal bearing-down refleksi ortadan kaldırarak gebeliğin ikinci sürecini uzatsada bu sorun hastanın uygun bir biçimde yönlendirilmesiyle ortadan kaldırılabilir. Forseps doğumların insidansı obstetrik pratiğe ve anestetik bloğun derinliğine bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Sürekli infüzyon ile epidural lumbar anestezi
Doğumda epidural mesafeye sürekli az konsantrasyonlarda lokal anesteteki uygulaması geleneksel aralıklı epidural enjeksiyonlarla sık olarak görülen analjezideki dalgalanmaları ortadan kaldıran sürekli stabil bir analjezi sağlar. Dilusyonel lokal anestetik solüsyonlar kullanılması sebebiyle motor blok insidansı düşüktür. Bu hastaya yatakta daha çok motilite imkanı tanır. Pelvik kas tonusü korunur, ihtimaller içinde malpozisyon insidansı azalır ve gebeliğin ikinci döneminde hastaya daha çok hareket etme imkanı tanır. Epidural infüzyon esnasında sempatik bloktaki ihtimaller içinde dalgalanma daha az olması sebebiyle hipotansiyon olasılığınında daha az olduğu bildirilmiştir. Buna ilaveten tekrarlayan kontrol dozlarına ve doz uygulaması sonrasındaki ilk 20 dakikada ihtiyaç duyulan monitorizasyon için vakit harcanmasına gerek kalmamıştır.
Hastada optimum analjezi ve konforu sağlamak için anesteziyolojist hastayı sık olarak incelemeli ve onunla görüşmelidir. Bu dönmelerde anesteziyolojist lokal anestetiğin konsantrasyonunu ve infüzyon hızını ayarlamalı ve kateterin subaraknoide migrasyonu ve intravasküler enjeksiyon hakkında detayları not etmelidir. Hastalara visitler içinde eğitilmiş hemşireler eşlik etmelidir. Komplikasyonların gelişmesi durumunda bu mevzuda eğitilmiş bir ekibin hazır tutulması gerekmektedir. Bu tekniğin potansiyel komplikasyonları infüzyon esnasında epidural kateterin intravasküler ya da subaraknoid mesafeye yer değiştirmesidir. Eğer epidural kateter kan damarları içine yer değiştirirse muhtemelen tek yan tesir analjezi kaybı olacaktır. Az lokal anestetik infüzyon hızı sebebiyle mühim sistemik toksisite riski olmaz. Eğer epidural kateter kaza ile dura materi delerse motor bloğun başlangıcı yavaş olur ve rahatlıkla tanınır. Eğer infüzyon hızı devasa yükseklikte olursa duysal blok seviyesinin yavaşça yükseldiği görülür.
Narkotiklerin ilavesi infüze edilen lokal anestetik konsantrasyonunda azalmaya (% 0.0625 bupivakain) niçin olur ve motor blok insidansını azaltır. Bu şekilde uygulama ile çoğu zaman lipid solübulitesi daha yüksek olan opioidler kullanılabilir. Alfentanil ve sufentanilin etkinliği gösterilmiş olmasına karşın bu konudaki çalışmaların büyük bölümü fentanil üstüne yoğunlaşmıştır.
Doğum analjezisi için pek çok protokol ve gösterim bildirilmesine rağmen bir çoğunda fentanil bupivakain ile kombine edilmiştir. Bupivakainin (% 0.25) başlangıç yükleme dozuna bolus fentanil (50 mg) ilave edilir. Kafi analjezi elde edildiğinde bupivakain (% 0.0625-0.125) ve fentanil (1 mg /ml) içeren solüsyondan 10 ml/saat infüzyon hızı ile başlanır.
Kaudal anestezi
Kaudal blok yalnızca doğum eylemi başlar başlamaz uygulanmalıdır. Kaudal blok hastalara ya yan ya da pron pozisyonda uzun yastıkların baldırın altına yerleştirilmesiyle uygulanabilir. Koksiks'i orta işaret noktası olarak ele alıp sakral kornu ve sakrokoksigeal ligamentler palpe edilir. İğne spinal kanala yerleştirildikten sonrasında cerrahi örtü kaldırılarak rektal muayene yapılır. Bu uygulama ile iğnenin ihtimaller içinde bebeğe ait kısımları rüptüre etmediğini ve kanal içinde bulunduğunu teyid ederek fötusun anestetik intoksikasyonundan kaçınmak mümkündür. Yeni eldiven ve örtü yerleştirildikten sonrasında kaudal kateter yerleştirilir. Aspirasyon sonrasında lokal anestetiğin kontrol dozu (daha evvel belirtildiği benzer biçimde) iğne ya da kateterden uygulanır. Bu yöntem epidural ven ya da dura içine ajanın uygulaması ile oluşabilecek spinal blok benzer biçimde komplikasyonlar için ek tedbir oluşturmaktadır. T10 düzeyine kadar blok oluşturmak için ihtiyaç duyulan volüm 10 ile 20 ml içinde değişmektedir. Analjezinin idamesi için ise 15 ml. volüm yeterlidir. Hastanın kafa aşağı pozisyona getirilmesi uygulanacak doz miktarını azaltmak açısından önemlidir. Kaudal anestezi sonrasında hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisi epidural anestezideki gibidir.
Bir sürü sebepten dolayı lumbar epidural anestezi kaudal anesteziye tercih edilir. Ekranda görülen pencereden bazıları;
1- Sakral anestezi gerekmediğinde doğumun erken dönemlerinde segmental T10-L1 dermatom düzeyleri elde edilebilir. 2- Doğum için daha az düzeyde ilaç gerekir. 3- Pelvik kaslar tonüslerini korur ve fötal başın rotasyonu daha kolay sağlanır. 4-Yüksek dural perforasyon riskine karşın lumbar epidural uygulama kaudal ile karşılaştırıldığında anestezist için teknik olarak daha kolay ve daha az ağrılıdır. Kaudal anestezi ise doğumdan derhal ilkin uygulandığında perineal anestezinin başlaması ve kas relaksasyonun daha süratli olması sebebiyle lumbar epidural anesteziye nazaran üstünlük taşımaktadır.
Epidural ve kaudal anestezide lokal anestetik seçimi
Obstetrik hastalarda şeçilecek olan lokal anestetiğin anne, fötus ve neonat için güvenli olması gerekmektedir. Etkin bir analjezi oluşturmalıdır. Doğum eylemi ve vajinal doğumda minimal nöromuskuler relaksasyon oluşturarak fötus başının düzgüsel fleksiyon ve internal rotasyon yapabilmesine, doğumun ikinci evresinde annenin düzgüsel ekspulsif (dışarı çıkarma) eylemini kolay yapabilmesine olanak tanımalıdır. Sezaryen için ise daha yoğun bir analjezi ve nöromuskuler relaksasyon temin etmelidir. Bu özelliklerin tümünü tek başına sağlayabilecek tek bir lokal anestetiğin ya da konsantrasyonun yoktur. Obstetrik rejyonel anestezide en sık kullanılan lokal anestetik ajanlar lidokain, bupivakain ve 2-klorprokaindir. Her birisi kendi içinde fayda ve dezavantajlara haizdir.
Lidokain ve neonatal nörolojik davranış (Nörobehaviour)
Obstetride lidokain sık olarak kullanılan popüler bir ajandır. Doğumda maternal epidural anestezi amacıyla 1974 senesinde kullanıldığında Scanlon ve arkadaşları lidakainin neonatal nörolojik şartları etkilediğini bildirmişlerdir. Buna nazaran epidural lidokain ya da mepivakain uygulanan annelerin infantları ile epidural uygulanmayan (az spinal ya da lokal infiltrasyon uygulanan) annelerin infantları ile karşılaştırıldığında epidural lokal anestetik uygulanan infantlarda muskuler gerginlik ve tonusün epidural uygulanmayanlara oranla mühim oranda daha az olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada lidakain ile mepivakain grupları oluşturulmamasına karşın lidokainin nörolojik şartları infantlarda negatif yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Bundan sonraki epidural bupivakain ya da klorprokain uygulanan annelerin infantlarındaki nörolojik şartları değerlendiren iki çalışmada her iki ajanında nörolojik şartları değiştirmediği, epidural kateter uygulanmayan denetim gruba nazaran fark oluşturmadığı ve böylelikle bupivakain ve klorprokainin nörolojik davranış açısından lidokaine üstün olduğu belirtilmiştir. Bu bulgular bir süre sonra japonyadan bir çabalama ile desteklenmiştir. Buna nazaran değişik anestezi sistemlerinde-,metotlarında kullanılan ajanların infantlar üstüne tesirleri karşılaştırılmıştır. Sonuçta epidural uygulanan lidokain ya da mepivakainin infantlarda nörolojik davranışı epidural bupivakain ya da klorprokaine ve spinal anesteziye oranla daha çok etkiledikleri bildirilmiştir. Buna karşılık pek çok çalışmada epidural uygulanan lidokain ya da mepivakainin infantlarda nörolojik davranış üstüne negatif tesirleri gösterilememiştir. Doğumdan derhal ilkin pudendal uygulanan mepivakainin nörolojik davranış üstüne negatif etkilerinin olmadığı bildirilmiştir. Vajinal doğum (% 1.5) ya da sezaryen (% 2) uygulamalarında mepivakain nörolojik davranış üstüne negatif etkisinde bırakır olmaksızın kullanılabilir. Abboud ve arkadaşları epidural anestezide lidokain, bupivakain ve klorprokain kullanılan annelerin neonatları ile her hangi bir analjezik kullanmayan anne neonatlarının nörolojik davranış üstüne etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında grupların ne birbirleri ne de denetim grupları ile aralarında fark olmadığını bildirmişlerdir. Kileff ve arkadaşları sezaryen için % 2 lidokain ya da % 0.5 bupivakain kullanılarak meydana gelen epidural anestezi ile doğan neonatları karşılaştırdıkları çalışmalarında, lidokain grubu neonatların bupivakain kullanılan gruba benzer oranda nörolojik davranış skoruna haiz olduklarını bildirmişerdir. Benzer olarak Kuhnert ve arkadaşları Braselton Neonatal Bevavioral Assessment Scale (BNBAS) skoru kullanarak yapmış olduğu çalışmalarında vaginal doğum için epidural klorprokain ile lidokaini karşılaştırdıkları çalışmalarında gruplar içinde fark saptamamışlardır. Bebeklerin asla birinde mühim hipotoni saptanmamıştır. İki ilaç grubu içinde tesir süresi farklılık gösterirken bu fark klinik olarak çok ufak düzeylerde olduğu tespit edilmiş. Klorprokain ile lidokaini BNBAS ile karşılaştıran sonraki çalışmalarda klorprokain uygulanan annelerin evlatları daha az BNBAS skoruna haiz oldukları bildirilmiştir.
Her ne kadar lokal anestetik ajanların nörolojik davranış üstüne tesirleri farklılık göstersede bu geçici nörolojik davranış değişimleri sıhhatli neonatlarda bir süre sonra zayıf anne-çocuk uyumu, beslenme problemi ya da nörolojik yada ruhsal gelişim geriliğine niçin olmaz.
Bupivakain ve kardiyotoksisite
Amid yapıda uzun tesir süreli bir lokal anestetik olan bupivakainin kısa tesir süreli lidokain benzer biçimde lokal anestetiklere oranla rölatif olarak daha çok kardiyotoksik olduğu öne sürülmüştür. Olasılıkla kaza ile intravasküler enjeksiyon sonucu gelişen bupivakainin niçin olduğu epilepsilerin zor resussite edilen ya da çoğunlukla arrest ile sonuçlanan kardiyak arrest ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Moore ve arkadaşları çalışmalarında lokal anestetiklerin niçin olduğu epilepsilerin çoğunlukla hipoksi ve asidoz ile ilişkili bulunduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar aslına bakarsak kardiyak arrestin hipoksi ve asidoz benzer biçimde komplikasyonların uygun tedavisinin gecikmesi sebebiyle tetiklendiğini iddia etmişlerdir. Bundan sonrasında bu araştırmacılar % 100 oksijen ventilasyonu ile tedavi edilen ve peşinden kardiyak arrest gelişmeyen vakaları bildirmişlerdir. Moore 21.000 vakayı içeren serisinde kaza ile intravasküler enjeksiyonda 23 konvülziyon vakası bildirmiştir. Bu vakalarda tedavi ile kardiyak arrest, beynimiz hasarı ya da her hangi bir sekel görülmemiştir. Hayvan çalışmalarında bupivakainin lidokainden daha fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Uyanık koyunlarda intravenöz uygulanan lidokain ve bupivakainin her ikisi de santral sinir sisteminde toksisite emarelerine niçin olmuştur. Hipoksi, respiratuar ya da ****bolik asidoz, hiperpotasemi ya da belirgin hipotansiyon olmaksızın bupivakin uygulananlarda ağırbaşlı kardiyak aritmilerin oluştuğu fakat bunun lidokain uygulananlarda görülmediği bildirilmiştir. Sonraki çalışmalarda bupivakain toksisitesinin hiperkarbi, asidoz ve hipoksi ile artırıldığı belirtilmiştir. Bupivakain ve lidokain uygulanan domuz papiller kasında elektrofizyolojik değişikliklerin voltaj-klemp tekniği ile araştırılmış olduğu emek harcamalar bupivakain ve lidokainin kalp ve nöronlarda Na+ yayınlarını bloke ettiğini göstermektedir. Aksiyon potansiyelin oluşmasında iletim Na+ kanallarının açılması ile sağlanırken Na+ kanallarının bloke edilmesi bu iletiyi yavaşlatır ya da ortadan kaldırır. Sinir membranlarındaki bu tesir lokal anestetiklerin primer tesir mekanizmasını oluşturmaktadır. Lidokain tarafınca bu kanalların bloke edilmesi kalp tarafınca rahatlıkla tolere edilebilir. Hatta gerçekte bu ajan çoğunlukla antiaritmik olarak kullanılmaktadır. Buna karşılık Clarkson ve Hondegham bupivakainin kalp üstüne olan etkilerinin toksik bulunduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında bupivakain ile lidokainin elektrofizyolojik özellikleri karşılaştırılmıştır. Her ne kadar bupivakain ile lidokainin depolarizasyonu bloke etmeleri benzer olmasına karşın bloğun ortadan kalkması yönünden benzer tesirleri bildirilmiştir. Bupivakain lidokaine oranla 4 kat fazla potent olmasına karşın lidokainden 16 kat fazla kardiyotoksik aktiviteye haizdir. Eşit lokal anestetik konsantrasyonlarda bupivakainin lidokainden 4 kat fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Daha mühim olarak lidokain sodyum kanallarına hızla girip hızla çıkarken bupivakain hızla girer fakat geç çıkar.
Netice olarak rejyonel blok esnasında yüksek dozlarda (1 mg/kilo ya da üstündeki dozlar) bupivakain kaza ile intravenöz uygulanırsa potansiyel olarak kardiyotoksiktir. Potansiyel kardiyotoksisitesine karşın obstetrik anestezide bupivakain güncelliğini korumaktadır. Doğumda epidural analjezi amacıyla kullanıldığında minimal motor blok, rölatif olarak uzun tesir süresi ve yüksek kalitede analjezi oluşturur. Fentanil (1 mg/kilo) ile kombine edildiğinde bupivakain % 0.125 ya da % 0.0625'lik konsantrasyonlara kadar düşürülerek dilue edilebilmektedir. Bir sürü kardiyak arrest vakası % 0.75 konsantrasyonlarında bildirilmiş olup bu konsantrasyon obstetrik epidural anestezi için bundan sonra kullanılmamaktadır. Bununla beraber hangi konsantrasyonda kullanılırsa kullanılsın intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için büyük uğraş sarfedilmelidir.
Klorprokain ve nörotoksisite
Klorprokain ester yapıda, tesir başlangıcı ve süresi kısa olan bir lokal anestetiktir. Anne plazma kolinesterazı tarafınca hızla hidrolize edilmesinden dolayı (maternal kanda klorprokainin yarılanma ömrü 21 dakikadır.) plasentayı geçen ilaç miktarı minimaldir. Bununla beraber yüksek volümlerle klorprokain uygulama sonrası kaza ile duranın delinmesi ile oluşan spinal anestezide ya da nadiren karışık olmayan epidural anestezilerde uzamış motor ya da sensoryel ve kalıcı defisitler görülebilmektedir. Klorprokainin nörotoksisite üstüne hayvan emek harcamaları değişik neticeleri ortaya çıkarmıştır. Köpek ve tavşanlarda meydana getirilen çalışmalarda klorprokainin nörotoksisite üstüne tesirleri gösterilebilirken koyun ve eşeklerde bu toksisite gösterilememiştir. Klorprokainin ticari preparatı başka lokal anestetiklerden pH'ı daha az olup antioksidan olarak sodyum bisülfit ihtiva eder(% 0.2). Klorprokainin kullanımından sonrasında nörotoksisiteyi gösteren çalışmalarda yüksek bisülfit düzeyi ve az pH etyolojik faktörlerde gösterilmiştir. Son zamanlarda üretilen klorprokain solüsyonlarından sodyum bisülfit çıkarılmıştır. Büyük lokal anestetik solüsyonların kaza ile subaraknoid mesafeye verilmesinin niçin olduğu nörolojik defisit için ihtimaller içinde izah etme spinal kordtaki azalan perfüzyondur. Bununla beraber sistemik hipotansiyon alt extremitelerde paraliziye (anterior spinal arter sendromu) ve sfinkter paralizine (kauda equina sendromu) niçin olur. Sonuçta az perfüzyon basıncı ile kombine ekstravasküler tazyik artışı sinir dokusuna kan akımını bozarak spinal kord iskemisine niçin olur.
Özetle, insan ve hayvanlarda santral sinir sistemi üstüne lokal anestetikler tamamen toksik değildir. Buna karşılık epidural nedenle yanlışlıkla subaraknoid mesafeye verilen yüksek volümlerdeki lokal anestetiklerin niçin olduğu değişikliklerin agresif olarak mekanik ventilasyon, sıvı replasmanı ve vazoaktif ajanlarla düzeltilmesi gerekmektedir.
Lokal anestetiklere adjuvan olarak epinefrin kullanımı
Bir sürü araştırmacı lokal anestetiklere epinefrinin ilave edilmesinin lokal anestetiğin sistemik absorbsiyonunu azalttığını, tesir süresini uzattığını ve motor bloğun yoğunluğunu artırdığını bildirmişlerdir. Vajinal doğum için (kontrol dozu haricinde) epinefrin ilavesi kullanılan dozun az olması ve motor blok ihtiyacının olmaması sebebiyle gereksiz görmektedir. Bununda ötesinde sistemik olarak absorbe edilen epinefrinin b-mimetik tesiri uterus kontraktilitesini azaltır ve travayı uzatabilir. Sezaryenlerde yüksek dozlarda lokal anestetik kullanıldığında ve daha derin motor blok istek edildiğinde pek çok anestezist 1:200.000 lik epinefrinin lokal anestetiklere katılmasını istek etmektedir.
Spinal anestezi
Saddle blok olarak isimlendirilen spinal anestezi doğumdan derhal ilkin uygulanır. Sakral anestezi oluşturmak için mesela tetrakain (3 mg) ya da lidokain (15-20 mg) benzer biçimde hiperbarik bir lokal anestetiğin ufak dozlarda oturur pozisyonda spinal aralığa uygulanması gereklidir. Buna karşılık çoğunlukla anestezi alanının T10 dan S5 dermatomuna kadar genişletilmesi istek edilir. Bu durumda tetrakain (4-5 mg), lidokain (30-40 mg) ya da bupivakainin (6-8 mg) daha yüksek dozları kullanılmalıdır. Ufak ölçekli spinal iğnelerin kullanılması (25-26) postspinal kafa ağrısı-sancısı riskini azaltacaktır. Uterus kontraksiyonundan derhal ilkin ya da esnasında bloğun düzeyi çok yükseldiğinden (Valsalva manevrası benzer biçimde) ilaç uygulanmamalıdır. Hipotansiyonun tedavi ve önlenmesi epidural anestezideki gibidir.
Alıntıdır
Anestezi ve Canlandırma
Anestezi Teknikeri
Anestezi Teknisyeni
Rejyonel Anestezi
Bu maddedeki yazılar yalnızca bilgi verme amaçlıdır. Yazılanlar, hekim uyarısı ya da uzman önerisi değildir.
Rejyonel anestezi
Rejyonel anestezi denildiğinde Spinal ve Epidural anestezi akla gelmektedir. Rejyonel anestezide, ağrılı uyaranlar omurilik seviyesine durdurulur ve beyine iletilmezler. Her iki yöntemde de lokal anestezik ilaçlar ilgili mıntıkaya enjekte edilerek tesir oluşturulur. Dışarıdan bakıldığında enjeksiyon bölgesi aynı benzer biçimde görülse de anatomik ve tesir bakımından birbirlerinden değişik, iki yöntemdir.
Ağrısız doğumda bilhassa Epidural Anestezi tercih edilmektedir. Epidural anestezide hastaya bir kateter takılmakta ve buradan (her ilaç enjeksiyonu için iğne batırılmaya gereksinim hissetmeden) ilaç enjeksiyonları yapılabilmektedir.
Epidural anestezide, anestezinin derinliği ayarlanabilmekte, hasta rahim kasılmalarını, itilmeleri, ıkınma hissini duyabilmekte fakat ağrı-sancı hissini duymamaktadır. Anne ıstırap dışındaki her duyuyu hissettiğinden, bizzat kendisi rahat bir biçimde doğumu yapmaktadır. Epidural anestezide ağrı-sancı kesilmesi muhteşem olup, kullanılan ilaçlar bebeğe çok az oranda geçmektedir. Geçen ilaçların bebek üstüne olan tesiri önemsiz olarak kabul edilir.
Lokal anestezik ve narkotik ilaçlar kullanılan epidural anestezide deneyimli ellerde komplikasyon oranı da oldukça düşüktür. Meydana getirilen 40.000 vakalık bir çalışmada herhangi bir major sinir hasarı bildirilmemiştir. Deneyimsiz ellerde 10-12 gün devam eden kafa ağrısı-sancısı görülebilir.
Bu maddedeki yazılar yalnızca bilgi verme amaçlıdır. Yazılanlar, hekim uyarısı ya da uzman önerisi değildir.
Rejyonel anestezi
Rejyonel anestezi denildiğinde Spinal ve Epidural anestezi akla gelmektedir. Rejyonel anestezide, ağrılı uyaranlar omurilik seviyesine durdurulur ve beyine iletilmezler. Her iki yöntemde de lokal anestezik ilaçlar ilgili mıntıkaya enjekte edilerek tesir oluşturulur. Dışarıdan bakıldığında enjeksiyon bölgesi aynı benzer biçimde görülse de anatomik ve tesir bakımından birbirlerinden değişik, iki yöntemdir.
Ağrısız doğumda bilhassa Epidural Anestezi tercih edilmektedir. Epidural anestezide hastaya bir kateter takılmakta ve buradan (her ilaç enjeksiyonu için iğne batırılmaya gereksinim hissetmeden) ilaç enjeksiyonları yapılabilmektedir.
Epidural anestezide, anestezinin derinliği ayarlanabilmekte, hasta rahim kasılmalarını, itilmeleri, ıkınma hissini duyabilmekte fakat ağrı-sancı hissini duymamaktadır. Anne ıstırap dışındaki her duyuyu hissettiğinden, bizzat kendisi rahat bir biçimde doğumu yapmaktadır. Epidural anestezide ağrı-sancı kesilmesi muhteşem olup, kullanılan ilaçlar bebeğe çok az oranda geçmektedir. Geçen ilaçların bebek üstüne olan tesiri önemsiz olarak kabul edilir.
Lokal anestezik ve narkotik ilaçlar kullanılan epidural anestezide deneyimli ellerde komplikasyon oranı da oldukça düşüktür. Meydana getirilen 40.000 vakalık bir çalışmada herhangi bir major sinir hasarı bildirilmemiştir. Deneyimsiz ellerde 10-12 gün devam eden kafa ağrısı-sancısı görülebilir.
Kaynak:msxlabs.org
YORUMLAR