Bu maddedeki yazılar yalnızca bilgi verme amaçlıdır. Yazılanlar, hekim uyarısı ya da uzman önerisi değildir. Akciğer Embolisi (pul...
Bu maddedeki yazılar yalnızca bilgi verme amaçlıdır. Yazılanlar, hekim uyarısı ya da uzman önerisi değildir.
Akciğer Embolisi (pulmoner emboli)
Akciğer embolisi, akciğer atardamarı ya da onun dallarından bir ya da birkaçının kan pıhtısı ile tıkanması sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Akciğer embolisi derin ven trombozu ismi verilen çoğu zaman bacak ve ya da baldır toplardamarlarında oluşan pıhtının bir parçasının yerinden kopup dolaşıma alınması ve sonunda akciğer atardamarına gelmiş olarak burada bir tıkanmaya yol açması ile oluşur. Doğrusu akciğer embolisini başlı başına bir hastalık olmaktan çok derin ven trombozunun komplikasyonu olarak ele alabilmek daha doğru bir yaklaşımdır.
1856 senesinde Wirchow derin ven trombozu ve dolayısıyle pulmoner emboli oluşumu için risk faktörlerini tanımlamış ve bu risk faktörlerini 3 grupta ele almıştır.Wirchow'a nazaran, kanın damar sisteminde dolaşımının yavaşlaması ya da durması doğrusu venöz staz, ferdin pıhtılaşma sisteminde çok fazla pıhtılaşma yönünde bir farklılaşma olması (hiperkoagülabilite) ve damar duvarında hasar oluşması derin ven trombozu için risk oluşturmaktadır.
Venöz staz'a niçin olarak pulmoner emboli için risk oluşturan durumlar :
+ Uzun soluklu olarak yatakta hareketsiz kalmak (ameliyat sonrası dönemde ya da yatalak hastalarda),
+ İleri yaş,
+ Disiplinli KOAH,
+ Pelvik venler, bacak ve baldır venlerinde kan akımında azalmaya neden olan gebelik; batın içi tümörler,
+ Kalp yetersizliği,
+ Varisler,
Çok fazla pıhtılaşma sebebiyle pulmoner emboli için risk oluşturan durumlar :
+ Çok fazla pıhtılaşmaya yol açan genetik faktörler,
+ Kanser hastalığı, bir takım böbrek hastalıkları, gebelik, bir takım kan hastalıkları,barsak hastalıkları, doğum denetim ilaçları şeklinde bir takım ilaçlar,
+ Çok fazla kilo,
Damar duvarının hasarı kanalıyla pulmoner emboli için risk oluşturan durumlar :
+ Travma,
+ Cerrahi girişimler en mühim risk faktörleri olarak sıralanabilir.
Hastalık emareleri nedir ?
Akciğer atardamarının uç dallarını tutan minik pulmoner emboli olgularının çoğunda klinik bulgu yoktur yada hafifçe göğüs ya da yan ağrısı-sancısı, hafifçe nefes darlığı şeklinde büyük bölümü kez hastanın hekime başvurmasını gerektirmeyecek emareler vardır.Daha büyük damarların ya da daha çok sayıda akciğer atardamarının tıkandığı olgularda ise sertliği değişmekle beraber birdenbire başlangıçlı nefes darlığı, göğüs, sırt ya da yan ağrısı-sancısı, öksürük ve hemoptizi (kan tükürme) görülür.
Hafifçe şiddetteki olgularda hekimin fizik muayene bulguları normaldir hatta epey büyük damarların tıkandığı pek çok olguda da muayene bulgusu olmayabilir.
Tanı Pulmoner embolide erken tanı yaşam kurtarıcıdır. Meydana getirilen çalışmalarda hastanede yatan hastalarda önlenebilir ölüm sebeplerinin başlangıcında pulmoner embolinin geldiği saptanmıştır. Gene pulmoner emboli sebebiyle yaşamını yitirmiş hastaların büyük çoğunluğunun tanı konulamamış ve bu nedenle tedavi başlanamamış hastalar olduğu görülmektedir. Fakat tüm bunlara rağmen pulmoner emboli tanısının konulması büyük bölümü kez pek kolay değilidir ve tecrübe gerektirir. çünkü hastalık emareleri spesifik değildir doğrusu başka hastalıklarda da karşımıza çıkan belirtilerdendir ve büyük bölümü kez fizik muayene ve ilk planda meydana getirilen akciğer grafisi, EKG, hemogram şeklinde tetkikler normaldir.Tanı için hastadan teferruatlı bir anamnez alınması gerekir bununla birlikte doktor gerek anamnez alırken ve gerekse tetkikleri isterken pulmoner emboli olasılığını düşünmeli ve buna yönelik olarak hastada risk faktörü varlığını araştırmalıdır. Risk aktörlerinden bir ya da birkaçının varlığı ile beraber bir başka nedene bağlanamayan birdenbire nefes darlığı ve arter kan gazı analizinde kandaki Oksijen miktarında düşme saptanması durumunda pulmoner emboli akla gelmelidir. Tanı için standart akciğer grafisi, arter kan gazı analizi, EKG, EKO kardiografi, bacak ve baldır toplardamarlarının Dopler ultrasonografisi, akciğer sintigrafileri ve spiral BT şeklinde yöntemlerden yararlanılır.
Tedavi Pulmoner embolide tanı konulur konulmaz pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar ile tedaviye başlanmalıdır. Hatta risk faktörlerinin mevcudiyeti halinde pek çok olguda kati tanı konulmadan ilkin doğrusu tetkikler devam ederken tedavi başlanılır. Tedavi süressi çoğu zaman 3-6 ay arası olup genetik faktörlere bağlı olduğu fikredilen olgularda bu süre daha uzun tutulur. Bu şekilde olgularda yaşam boyu tedavide önerilebilir.
: akcigerim.com
Beynimiz embolisi nedir?
Pulmoner Hipertansiyon (Akciğer Yüksek Tansiyonu)
Akciğer atardamarıyla akciğer toplardamarı nerede yer alır?
Akciğer Embolisi
Akciğere gelen pıhtı tıkacı (trombo-emboli) geniş bir alanı etkiliyorsa hasta fakat yoğun tedavi girişimleriyle kurtarılabilir.
Damarlarda düzgüsel olarak bulunmaması ihtiyaç duyulan değişik boyutlardaki yabancı maddelerin kan kanalıyla taşınarak ince bir damarı tıkaması emboli olarak bilinir. Bunun sonucunda tıkanan damarın beslediği mıntıkalar kansız kalır. Ortaya çıkan beslenme ya da dolaşım bozukluğunu gidermek için yan damarlar zamanında gelişmezse kangren kaçınılmaz sonuçtur.
Emboli
Gaz, sıvı ve katı haldeki maddeler emboliye yol açabilir.
Gaz (hava) embolisi
Damara dışarıdan hava girmesi ya da damar içinde gaz açığa çıkmasıyla oluşur. Mesela, iğne yapılırken, serum verilirken ya da basıncın ters yönde olduğu boyun toplardamarının bir travmayla karşılaştığında damara hava girebilir.
Düzgüsel koşullarda atardamarlardaki tansiyon kalbin hem kasılma, hem de gevşeme hareketleri esnasında atmosfer basıncından daha yüksektir. Bundan dolayı atardamara düzgüsel tazyik altında hiçbir vakit hava giremez. Atardamarda gaz kabarcığı "dalgıç vurgunu" örneğinde olduğu şeklinde süratli tazyik değişimleri sonucunda ortaya çıkar.
Tüple derine dalanların dokularında hava, Bilhassa de azot, doyma noktasına kadar çözünerek birikir. Dalgıç gaz fazlalığının solunumla yavaş yavaş vücuttan atılmasına fırsat vermeyecek bir hızla yukarı çıkarsa özgür kalan çok küçük gaz kabarcıktan kanda birleşerek gaz embolisini oluşturur. Vurgun ölümle sonuçlanabilecek kadar tehlikelidir.
Sıvı madde embolisi
Kana kansan sıvının emboli oluşturabilmesi için kanda çözünememesi gerekir. Bu da çoğu zaman yağlı bir maddedir. Mesela, iskelet sisteminin uğramış olduğu travmalarda kemik iliğinde bolca oranda bulunan yağlı maddeler kana karışarak emboli yaratabilir.
Katı madde embolisi
En sık rastlanan emboli tipidir. Bir sürü etkene bağlı olabilir. Dolaşıma girerek kümelenen tümör hücreleri ve türlü mikroorganizmalar ya da daman delerek kan akımına kansan mermi parçaları embolilere yol açabilir. Ama tromboz, doğrusu damar içinde pıhtı oluşması katı madde embolilerinin en sık rastlanan nedenidir.
Akciğer embolisi, akciğer atardamarındaki ya da bu damarın bir branşındaki birdenbire tıkanmaya bağlı olarak ortaya çıkar. Pek çok olguda etken madde çevresel toplardamarlardan kopan, kalbin sağ kulakçık ve karıncığından geçerek akciğerlere gelen pıhtıdır. Atardamar tıkanmasının sonuçlan, akciğerlerin durumuna ve tıkanan atardamarın önemine bağlıdır. Bununla birlikte embolinin ihtimaller içinde yıkımını karşılayacak koşulların varlığı da sonucu etkisinde bırakır. Yan damarların zamanında gelişerek kafi kan dolaşımının tekrardan sağlandığı durumlarda, embolinin gidişi belirtisizdir. Bu durumda akciğerde doku ölümü (nekroz) görülmez. Tıkanıklığın akciğer dolaşımım büyük Seviyede aksattığı olgularda aniden gerilim düşer ve hasta şok durumuna girer.
Sebepleri
Büyük dolaşımın toplardamar sisteminde, daha sık olarak da kalbin sağ kulakçık ve karıncığında türlü nedenlerle pıhtı oluşabilir. Bu olguya tromboz, oluştuğu noktada damar duvarına yapışık duran, hemen hemen kopmamış pıhtı parçasına ise trombus denir. Trombusların en sık koptuğu bölgeler alt ana toplar damar başı, bilhassa de bacak, kalça ve böbrek toplardamar! andır. Dolaşımın yavaşlaması, damar duvarında kayganlığın azalması ve kanın pıhtılaşma bozuklukları sebebiyle bu damarlarda trombuslar belirir. Kan akımı zaman içinde trombusu aşındırarak koparır.
Yerinden kopan pıhtı parçalan alt ana toplar damar, sağ kulakçık ve sağ karıncık yolunu izleyerek akciğerlere ulaşır. Akciğer süzgecine takılmayacak kadar minik pıhtı parçacıkları büyük dolaşıma geçerek başta beynimiz olmak suretiyle diğer organlara göç eder ve buralarda emboliye yol açabilir.
Pek çok vakit görünüşü sıhhatli, fizyolojik ve zihinsel açıdan etkin kişilerde görülen miyokart (kalp kası) enfarktüsü ve beynimiz dolaşım bozukluklarından değişik olarak, akciğer embolisi Öncesinden kestirilemeyen birdenbire ve şiddetli emarelerle ortaya çıkar. Kimi zaman kalp kapakçığı hastalıkları, ileri evrede miyokart sklerozu ve miyokart enfarktüsü şeklinde kulakçık fibrilasyonuna neden olan kalp hastalıkları emboliyi hazırlayan nedenlerdir. Kulakçıkların düzensiz atımlarla emek vermesi (kulakçık fibrilasyonu) sonucunda kan burada göllenir ve pıhtı oluşur.
Akciğer embolisi karın, göğüs ya da böbrekleri ilgilendiren cerrahi girişimlerin sonrasında da gelişebilir. Bu şeklinde durumlarda emboliye yol açan vaka, tromboflebit (toplardamar duvarında tromboza bağlı iltihaplanma) ya da flebotrombozdur (toplardamar trombozu). Bir komplikasyon, doğrusu şartları karmaşıklaştıncı bağlantılı bir mesele şeklinde ortaya çıkan söz konusu emboli cerrahi girişimden sonraki on gün içinde, çoğu zaman dışkılama şeklinde zorlanma gerektiren durumlarda oluşur.
Kimi zaman embolinin sebebi, bacak toplardamarlarında önemsiz şeklinde görünen bir tromboflebittir. Tromboflebitler sık sık emboliye yol açtığından hiçbir vakit göz ardı edilmemelidir.
Emareleri
Emboli, tıkanıklığın yerine nazaran değişim gösteren emareler verir. Mesela, akciğer atardamarının tümüyle tıkanması bayılma ve derhal peşinden ölümle sonuçlanır. Buna karşılık minik atardamar dallarım tıkayan emboliler göğüs ağrısı-sancısı, hafifçe nefes darlığı ve ara sıra ateş şeklinde daha hafifçe emarelere neden olur. Bu emareler gün içinde kendiliğinden kaybolur. Bir takım durumlarda çok küçük pıhtı parçalan akciğerlerde birikerek buradaki damar yatağının gittikçe daralmasına, ilerleyen damar daralması da akciğer yüksek tansiyonuna neden olur. Bu daralma akciğer yüksek tansiyonu ortaya çıkana değin emare vermez.
Yukarıda sözü edilen durumların her ikisi de uç örnektir. Akciğer embolisinin bu en ağır ve en hafifçe biçimlerine görece seyrek rastlanır. Daha sık görülen biçiminin tipik emareleri ise şiddetli göğüs ağrısı-sancısı, hastaya korku veren aşın solunum güçlüğü, kanlı balgam çıkarma, kan basıncında aşın düşme, nabızda hızlanma, morarma ve aşın terlemedir.
Tanı
Hastalık emare ve bulgularının emboliyi düşündürdüğü olgularda kati tanıya varmak için ilkin elektrokardiyografiye (EKG) başvurulur. EKG de sağ karıncık yüklenmesi ve konjestif kalp yetmezliğine ait değişimler gözlenir. Bu bozukluklar embolinin tipik belirtileridir. Akciğer filmimizde hava kaybı ve hilus (akciğer göbeği) gölgesinin çift ya da tek yanlı genişlediği gözlenir. Akciğer sintigrafisi ve anjiyografisi de tanıda mühim rol oynayan İki yöntemdir. Sintigrafide toplardamar kanalıyla radyoaktif bir madde verilerek bu maddenin akciğer dolaşımındaki dağılımı incelenir. Anjiyografide ise toplardamardan verilen radyoopak (X ışınlanın geçirmeyen) maddenin akciğer damar ağında izlediği yol görüntülenir. Bu iki yöntem embolinin yerinin ve yayılmış olduğu alanların belirlenmesine olanak verir.
Gidişi
Hastalığın iyi mi gelişeceği tıkanıklığın etkilediği alanın ebatlarına bağlıdır. Büyük atardamar embolileri birdenbire ölümle sonuçlanır. Ama olguların büyük çoğunluğunda tedavi edilebilen daha minik tıkanmalar söz mevzusudur. Tedaviye değinmişken unutulmaması ihtiyaç duyulan mühim bir nokta da zamanında yapılacak tromboflebit ve flebotromboz tedavisiyle emboliyi önlemenin epey iyi bir yol olduğudur.
Tedavi
Akciğer embolisinin tedavisinde gaye, akciğer dokusunun kafi oksijeni alabilmesini sağlamak, genel ya da büyük dolaşıma pıhtı karışmasını önlemek, kalbi desteklemek ve şok tehlikesine karşı hastayı kontrol altında tutmaktır. Bu hastalara ilk olarak burun maskesi kanalıyla dakikada 6-8 litre saf oksijen verilir. Bu şekilde akciğerde yetersiz kanlanma sonucu gelişen oksijen açlığı giderilir.
Akciğer embolisinde tedavinin temeli pıhtılaşmayı önleyici heparin adlı maddeye dayanır. Embolinin oluşmasından kısa bir süre sonrasında pıhtı tıkacı trombositlerle kaplanır, Trombositlerin burada çökerek kümeleşmesi akciğer ve bronş damarlarını kasan kimyasal maddelerin salınmasına neden olur. Bu şekilde embolinin yarattığı daralma daha da ilerler. Daralmayı gidermek için damar içine 15-20 bin birim heparin verilir. Tabii olarak pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda heparin kullanılamaz.
Verilecek bu doz mevzusunda hekimler içinde görüş birliği yoktur. Bazıları bunun yerine her 4-6 saatte bir yinelenen 10 bin ünitelik dozu yeğlerler. Bununla birlikte her heparin uygulamasından Ilkin pıhtılaşma zamanının ölçülerek dozun buna nazaran ayarlanması icap ettiğini savunurlar. Tedavi gün bu dozda sürdürüldükten sonrasında daha az dozlu (12 saatte bir 5 bin birim) derialtı heparin uygulamasına geçilir. Yukarıda belirtildiği şeklinde heparin tedavisi süresince pıhtılaşma zamanı sık sık denetim edilmeli ve normalin 2-3 katını aşması önlenmelidir. Normalde 8-10 dakika olan pıhtılaşma zamanı hastada 20-30 dakikayı aşmamalıdır. Genel şartları düzelince yataktan kalkmasına izin verilen hasta 11. günden sonrasında taburcu edilir. Sintigrafi incelemesinde tam düzelme görülmüyorsa hasta hâlâ tehlikeyi atlatmış kabul edilmez ve uzun soluklu tedavi altına alınır. Uzmanlar 3-6 ay devam eden tedavide ağızdan alman dikumarol şeklinde pıhtılaşma önleyici ilaçları önerirler. Hastanın taburcu edilmesinden Ilkin hastanede başlatılan bu uygulama bir pıhtılaşma faktörü olan protrombinin etkinliği ortalama yüzde 30 azalana değin sürdürülür. Konjestif kalp yetmezliği ve derin toplardamar yetmezliği şeklinde emboliye zemin hazırlayan hastalıkların varlığında tedavi daha da uzatılır.
Kan pıhtısını eritme özelliği taşıyan ilaçlarla tedavi daha ağır durumlarda uygulanır. Bu tedavinin hedefi akciğer atardamarını vakit yitirmeden açmak ve pıhtının erimesini sağlayarak emboHnin yinelemesini Önlemektir.
Pıhtı eritici ilaçlarla tedaviye bilhassa akciğer anjiyografisi ve kalp kateterizasyonu, doğrusu damardan sokulan kateter adlı borunun kalbe kadar ilerletilmesi sonrasında*sında başvurulur. Her iki durumda da tedavinin etkililiğini anjiyografıyle denetlemek uygun olur. Bu tip tedavide streptokinaz (beta hemolitik streptokok kültürlerinden elde edilmiş, enzim) ve ürokinaz (insan böbreğinde üretilen ve idrarla atılan bir protein) kullanılır.
Pıhtı ya da pıhtılaşma sürecinin son ürünü olan fibrin çözücü tedaviler esnasında uygulama sıkı laboratuvar incelemeleriyle izlenmelidir. Kanda parçalanan fibrinojen ve fibrin ürünlerinin düzeyinin belirlenmesi, kısmi tromboplastin ve trombin zamanının ölçülmesi zorunludur. Bu ilaçlarla tedavide tehlikeli boyutlara varan kanamalara rastlanabilir. Kanama var ise verilen ilaçlar derhal kesilmeli ve hastaya pıhtı erimesine karşı tesir gösteren ilaçlar verilmelidir. Pıhtı çözücü tedavinin bir başka komplikasyonu da, pıhtının parçalanıp akciğerlere doğru yol ile birlikte emboliye yol açmasıdır. Bununla birlikte bu tedavinin alerjik yan etkilerinden de söz etmek gerekir. Streptokinazların yol açmış olduğu alerjiler daha çok kortizon türevleriyle giderilir.
Pıhtı eriticilerle tedavi bilhassa şu durumlarda uygun değildir:
' Hastanın 70 yaşın üstünde olması
' Mide ülseri ve basur şeklinde hastalıklardan lanan belirgin ya da gizli saklı kanama
' Ağır karaciğer ve böbrek yetmezlikleri
' Geçmişte beyinde görülen beynimiz kanaması şeklinde damar lezyonları
' Son 10-15 gün içinde cerrahi girişim yapılmış olması
' Son 10-15 gün içinde kalp masajı yapılmış olması Gebelik (bilhassa ilk 5-6 ayı).
Cerrahi Tedavi
Ağır akciğer embolisi olgularında ölüm oranının yüzde 95 e varması cerrahi tedavinin önemini çok artırmaktadır. Ölümlerin büyük kısımı emboliyi izleyen dakikalarda, ortalama yüzde 25 i de bir saat şeklinde daha uzun bir süre içinde gerçekleşir. Bu şeklinde durumlarda acil cerrahi girişim gerekebilir.
Kanın suni kalp-akciğer makinesinden geçirilerek oksijenlendirilmesi tekniklerinin devamlı gelişmesiyle cerrahi tedavide basan oranı da çoğalmaktadır. Operatör bu olanaktan yararlanarak daha rahat çalışır ve emboliye neden olan pıhtıyı çıkarır. Emboli akciğerin çevresel damar sistemine yerleşmişse operatör ya akciğer masajı, ya da emici bir sonda yardımıyla pıhtıyı alır. Tam donanımlı merkezlerde acil durumlarda hasta ameliyata alınmadan ilkin akciğer-kalp makinesine bağlanarak yaşatılır.
Akciğere gelen pıhtı tıkacı (trombo-emboli) geniş bir alanı etkiliyorsa hasta fakat yoğun tedavi girişimleriyle kurtarılabilir.
Damarlarda düzgüsel olarak bulunmaması ihtiyaç duyulan değişik boyutlardaki yabancı maddelerin kan kanalıyla taşınarak ince bir damarı tıkaması emboli olarak bilinir. Bunun sonucunda tıkanan damarın beslediği mıntıkalar kansız kalır. Ortaya çıkan beslenme ya da dolaşım bozukluğunu gidermek için yan damarlar zamanında gelişmezse kangren kaçınılmaz sonuçtur.
Emboli
Gaz, sıvı ve katı haldeki maddeler emboliye yol açabilir.
Gaz (hava) embolisi
Damara dışarıdan hava girmesi ya da damar içinde gaz açığa çıkmasıyla oluşur. Mesela, iğne yapılırken, serum verilirken ya da basıncın ters yönde olduğu boyun toplardamarının bir travmayla karşılaştığında damara hava girebilir.
Düzgüsel koşullarda atardamarlardaki tansiyon kalbin hem kasılma, hem de gevşeme hareketleri esnasında atmosfer basıncından daha yüksektir. Bundan dolayı atardamara düzgüsel tazyik altında hiçbir vakit hava giremez. Atardamarda gaz kabarcığı "dalgıç vurgunu" örneğinde olduğu şeklinde süratli tazyik değişimleri sonucunda ortaya çıkar.
Tüple derine dalanların dokularında hava, Bilhassa de azot, doyma noktasına kadar çözünerek birikir. Dalgıç gaz fazlalığının solunumla yavaş yavaş vücuttan atılmasına fırsat vermeyecek bir hızla yukarı çıkarsa özgür kalan çok küçük gaz kabarcıktan kanda birleşerek gaz embolisini oluşturur. Vurgun ölümle sonuçlanabilecek kadar tehlikelidir.
Sıvı madde embolisi
Kana kansan sıvının emboli oluşturabilmesi için kanda çözünememesi gerekir. Bu da çoğu zaman yağlı bir maddedir. Mesela, iskelet sisteminin uğramış olduğu travmalarda kemik iliğinde bolca oranda bulunan yağlı maddeler kana karışarak emboli yaratabilir.
Katı madde embolisi
En sık rastlanan emboli tipidir. Bir sürü etkene bağlı olabilir. Dolaşıma girerek kümelenen tümör hücreleri ve türlü mikroorganizmalar ya da daman delerek kan akımına kansan mermi parçaları embolilere yol açabilir. Ama tromboz, doğrusu damar içinde pıhtı oluşması katı madde embolilerinin en sık rastlanan nedenidir.
Akciğer embolisi, akciğer atardamarındaki ya da bu damarın bir branşındaki birdenbire tıkanmaya bağlı olarak ortaya çıkar. Pek çok olguda etken madde çevresel toplardamarlardan kopan, kalbin sağ kulakçık ve karıncığından geçerek akciğerlere gelen pıhtıdır. Atardamar tıkanmasının sonuçlan, akciğerlerin durumuna ve tıkanan atardamarın önemine bağlıdır. Bununla birlikte embolinin ihtimaller içinde yıkımını karşılayacak koşulların varlığı da sonucu etkisinde bırakır. Yan damarların zamanında gelişerek kafi kan dolaşımının tekrardan sağlandığı durumlarda, embolinin gidişi belirtisizdir. Bu durumda akciğerde doku ölümü (nekroz) görülmez. Tıkanıklığın akciğer dolaşımım büyük Seviyede aksattığı olgularda aniden gerilim düşer ve hasta şok durumuna girer.
Sebepleri
Büyük dolaşımın toplardamar sisteminde, daha sık olarak da kalbin sağ kulakçık ve karıncığında türlü nedenlerle pıhtı oluşabilir. Bu olguya tromboz, oluştuğu noktada damar duvarına yapışık duran, hemen hemen kopmamış pıhtı parçasına ise trombus denir. Trombusların en sık koptuğu bölgeler alt ana toplar damar başı, bilhassa de bacak, kalça ve böbrek toplardamar! andır. Dolaşımın yavaşlaması, damar duvarında kayganlığın azalması ve kanın pıhtılaşma bozuklukları sebebiyle bu damarlarda trombuslar belirir. Kan akımı zaman içinde trombusu aşındırarak koparır.
Yerinden kopan pıhtı parçalan alt ana toplar damar, sağ kulakçık ve sağ karıncık yolunu izleyerek akciğerlere ulaşır. Akciğer süzgecine takılmayacak kadar minik pıhtı parçacıkları büyük dolaşıma geçerek başta beynimiz olmak suretiyle diğer organlara göç eder ve buralarda emboliye yol açabilir.
Pek çok vakit görünüşü sıhhatli, fizyolojik ve zihinsel açıdan etkin kişilerde görülen miyokart (kalp kası) enfarktüsü ve beynimiz dolaşım bozukluklarından değişik olarak, akciğer embolisi Öncesinden kestirilemeyen birdenbire ve şiddetli emarelerle ortaya çıkar. Kimi zaman kalp kapakçığı hastalıkları, ileri evrede miyokart sklerozu ve miyokart enfarktüsü şeklinde kulakçık fibrilasyonuna neden olan kalp hastalıkları emboliyi hazırlayan nedenlerdir. Kulakçıkların düzensiz atımlarla emek vermesi (kulakçık fibrilasyonu) sonucunda kan burada göllenir ve pıhtı oluşur.
Akciğer embolisi karın, göğüs ya da böbrekleri ilgilendiren cerrahi girişimlerin sonrasında da gelişebilir. Bu şeklinde durumlarda emboliye yol açan vaka, tromboflebit (toplardamar duvarında tromboza bağlı iltihaplanma) ya da flebotrombozdur (toplardamar trombozu). Bir komplikasyon, doğrusu şartları karmaşıklaştıncı bağlantılı bir mesele şeklinde ortaya çıkan söz konusu emboli cerrahi girişimden sonraki on gün içinde, çoğu zaman dışkılama şeklinde zorlanma gerektiren durumlarda oluşur.
Kimi zaman embolinin sebebi, bacak toplardamarlarında önemsiz şeklinde görünen bir tromboflebittir. Tromboflebitler sık sık emboliye yol açtığından hiçbir vakit göz ardı edilmemelidir.
Emareleri
Emboli, tıkanıklığın yerine nazaran değişim gösteren emareler verir. Mesela, akciğer atardamarının tümüyle tıkanması bayılma ve derhal peşinden ölümle sonuçlanır. Buna karşılık minik atardamar dallarım tıkayan emboliler göğüs ağrısı-sancısı, hafifçe nefes darlığı ve ara sıra ateş şeklinde daha hafifçe emarelere neden olur. Bu emareler gün içinde kendiliğinden kaybolur. Bir takım durumlarda çok küçük pıhtı parçalan akciğerlerde birikerek buradaki damar yatağının gittikçe daralmasına, ilerleyen damar daralması da akciğer yüksek tansiyonuna neden olur. Bu daralma akciğer yüksek tansiyonu ortaya çıkana değin emare vermez.
Yukarıda sözü edilen durumların her ikisi de uç örnektir. Akciğer embolisinin bu en ağır ve en hafifçe biçimlerine görece seyrek rastlanır. Daha sık görülen biçiminin tipik emareleri ise şiddetli göğüs ağrısı-sancısı, hastaya korku veren aşın solunum güçlüğü, kanlı balgam çıkarma, kan basıncında aşın düşme, nabızda hızlanma, morarma ve aşın terlemedir.
Tanı
Hastalık emare ve bulgularının emboliyi düşündürdüğü olgularda kati tanıya varmak için ilkin elektrokardiyografiye (EKG) başvurulur. EKG de sağ karıncık yüklenmesi ve konjestif kalp yetmezliğine ait değişimler gözlenir. Bu bozukluklar embolinin tipik belirtileridir. Akciğer filmimizde hava kaybı ve hilus (akciğer göbeği) gölgesinin çift ya da tek yanlı genişlediği gözlenir. Akciğer sintigrafisi ve anjiyografisi de tanıda mühim rol oynayan İki yöntemdir. Sintigrafide toplardamar kanalıyla radyoaktif bir madde verilerek bu maddenin akciğer dolaşımındaki dağılımı incelenir. Anjiyografide ise toplardamardan verilen radyoopak (X ışınlanın geçirmeyen) maddenin akciğer damar ağında izlediği yol görüntülenir. Bu iki yöntem embolinin yerinin ve yayılmış olduğu alanların belirlenmesine olanak verir.
Gidişi
Hastalığın iyi mi gelişeceği tıkanıklığın etkilediği alanın ebatlarına bağlıdır. Büyük atardamar embolileri birdenbire ölümle sonuçlanır. Ama olguların büyük çoğunluğunda tedavi edilebilen daha minik tıkanmalar söz mevzusudur. Tedaviye değinmişken unutulmaması ihtiyaç duyulan mühim bir nokta da zamanında yapılacak tromboflebit ve flebotromboz tedavisiyle emboliyi önlemenin epey iyi bir yol olduğudur.
Tedavi
Akciğer embolisinin tedavisinde gaye, akciğer dokusunun kafi oksijeni alabilmesini sağlamak, genel ya da büyük dolaşıma pıhtı karışmasını önlemek, kalbi desteklemek ve şok tehlikesine karşı hastayı kontrol altında tutmaktır. Bu hastalara ilk olarak burun maskesi kanalıyla dakikada 6-8 litre saf oksijen verilir. Bu şekilde akciğerde yetersiz kanlanma sonucu gelişen oksijen açlığı giderilir.
Akciğer embolisinde tedavinin temeli pıhtılaşmayı önleyici heparin adlı maddeye dayanır. Embolinin oluşmasından kısa bir süre sonrasında pıhtı tıkacı trombositlerle kaplanır, Trombositlerin burada çökerek kümeleşmesi akciğer ve bronş damarlarını kasan kimyasal maddelerin salınmasına neden olur. Bu şekilde embolinin yarattığı daralma daha da ilerler. Daralmayı gidermek için damar içine 15-20 bin birim heparin verilir. Tabii olarak pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda heparin kullanılamaz.
Verilecek bu doz mevzusunda hekimler içinde görüş birliği yoktur. Bazıları bunun yerine her 4-6 saatte bir yinelenen 10 bin ünitelik dozu yeğlerler. Bununla birlikte her heparin uygulamasından Ilkin pıhtılaşma zamanının ölçülerek dozun buna nazaran ayarlanması icap ettiğini savunurlar. Tedavi gün bu dozda sürdürüldükten sonrasında daha az dozlu (12 saatte bir 5 bin birim) derialtı heparin uygulamasına geçilir. Yukarıda belirtildiği şeklinde heparin tedavisi süresince pıhtılaşma zamanı sık sık denetim edilmeli ve normalin 2-3 katını aşması önlenmelidir. Normalde 8-10 dakika olan pıhtılaşma zamanı hastada 20-30 dakikayı aşmamalıdır. Genel şartları düzelince yataktan kalkmasına izin verilen hasta 11. günden sonrasında taburcu edilir. Sintigrafi incelemesinde tam düzelme görülmüyorsa hasta hâlâ tehlikeyi atlatmış kabul edilmez ve uzun soluklu tedavi altına alınır. Uzmanlar 3-6 ay devam eden tedavide ağızdan alman dikumarol şeklinde pıhtılaşma önleyici ilaçları önerirler. Hastanın taburcu edilmesinden Ilkin hastanede başlatılan bu uygulama bir pıhtılaşma faktörü olan protrombinin etkinliği ortalama yüzde 30 azalana değin sürdürülür. Konjestif kalp yetmezliği ve derin toplardamar yetmezliği şeklinde emboliye zemin hazırlayan hastalıkların varlığında tedavi daha da uzatılır.
Kan pıhtısını eritme özelliği taşıyan ilaçlarla tedavi daha ağır durumlarda uygulanır. Bu tedavinin hedefi akciğer atardamarını vakit yitirmeden açmak ve pıhtının erimesini sağlayarak emboHnin yinelemesini Önlemektir.
Pıhtı eritici ilaçlarla tedaviye bilhassa akciğer anjiyografisi ve kalp kateterizasyonu, doğrusu damardan sokulan kateter adlı borunun kalbe kadar ilerletilmesi sonrasında*sında başvurulur. Her iki durumda da tedavinin etkililiğini anjiyografıyle denetlemek uygun olur. Bu tip tedavide streptokinaz (beta hemolitik streptokok kültürlerinden elde edilmiş, enzim) ve ürokinaz (insan böbreğinde üretilen ve idrarla atılan bir protein) kullanılır.
Pıhtı ya da pıhtılaşma sürecinin son ürünü olan fibrin çözücü tedaviler esnasında uygulama sıkı laboratuvar incelemeleriyle izlenmelidir. Kanda parçalanan fibrinojen ve fibrin ürünlerinin düzeyinin belirlenmesi, kısmi tromboplastin ve trombin zamanının ölçülmesi zorunludur. Bu ilaçlarla tedavide tehlikeli boyutlara varan kanamalara rastlanabilir. Kanama var ise verilen ilaçlar derhal kesilmeli ve hastaya pıhtı erimesine karşı tesir gösteren ilaçlar verilmelidir. Pıhtı çözücü tedavinin bir başka komplikasyonu da, pıhtının parçalanıp akciğerlere doğru yol ile birlikte emboliye yol açmasıdır. Bununla birlikte bu tedavinin alerjik yan etkilerinden de söz etmek gerekir. Streptokinazların yol açmış olduğu alerjiler daha çok kortizon türevleriyle giderilir.
Pıhtı eriticilerle tedavi bilhassa şu durumlarda uygun değildir:
' Hastanın 70 yaşın üstünde olması
' Mide ülseri ve basur şeklinde hastalıklardan lanan belirgin ya da gizli saklı kanama
' Ağır karaciğer ve böbrek yetmezlikleri
' Geçmişte beyinde görülen beynimiz kanaması şeklinde damar lezyonları
' Son 10-15 gün içinde cerrahi girişim yapılmış olması
' Son 10-15 gün içinde kalp masajı yapılmış olması Gebelik (bilhassa ilk 5-6 ayı).
Cerrahi Tedavi
Ağır akciğer embolisi olgularında ölüm oranının yüzde 95 e varması cerrahi tedavinin önemini çok artırmaktadır. Ölümlerin büyük kısımı emboliyi izleyen dakikalarda, ortalama yüzde 25 i de bir saat şeklinde daha uzun bir süre içinde gerçekleşir. Bu şeklinde durumlarda acil cerrahi girişim gerekebilir.
Kanın suni kalp-akciğer makinesinden geçirilerek oksijenlendirilmesi tekniklerinin devamlı gelişmesiyle cerrahi tedavide basan oranı da çoğalmaktadır. Operatör bu olanaktan yararlanarak daha rahat çalışır ve emboliye neden olan pıhtıyı çıkarır. Emboli akciğerin çevresel damar sistemine yerleşmişse operatör ya akciğer masajı, ya da emici bir sonda yardımıyla pıhtıyı alır. Tam donanımlı merkezlerde acil durumlarda hasta ameliyata alınmadan ilkin akciğer-kalp makinesine bağlanarak yaşatılır.
Kaynak:msxlabs.org
YORUMLAR