DELİRYUM: Çoğu zaman bilişsel işlevlerde global yetmezlikle seyreden şuur bozukluğudur. Deliryum tablosu için akut konfüzyonel vazi...
DELİRYUM:
Çoğu zaman bilişsel işlevlerde global yetmezlikle seyreden şuur bozukluğudur. Deliryum tablosu için akut konfüzyonel vaziyet, akut organik beynimiz sendromu, ensefalopati, akut organik tepki, serebral yetersizlik, toksik psikoz benzer biçimde değişik terimler de kullanılmaktadır. Klasik olarak:
- Birdenbire başlar
- Dalgalanmalarla seyreder
- Niçin ortadan kalktığında tablo düzelir.
Epidemiyoloji:
Deliryum sıklığı ile ilgili kati veriler yoktur. 18-64 yaşları içinde %0.4, 55 yaş üstünde %1.1 sıklıkta görüldüğü söylenmektedir. Hastanede yatan tıbbi hastalar içinde %10-30 oranında görülür. Bu oran genel cerrahide yatanlarda %10-15, açık kalp cerrahisi geçirenlerde %30, kalça kırığı olanlarda %50'dir. Deliryum gelişimi için yüksek risk yaşayan gruplar şunlardır:
- Yaşlılar ve çocuklar
- Daha öncesinden mevcud beynimiz hasarı (demans, SVO, beynimiz tümörü, kafa travması vb)
- Daha öncesinden geçirilmiş deliryum öyküsü olanlar
- İşitme ve görme bozuklukları
- Elektrolit dengesizlikleri
- Alkol ve başka madde bağımlılıkları
- Diyabet
- Kanser
- Malnutrisyon
Etiyoloji:
Etiyolojide görevli olan başlıca nörotransmitter asetil kolin, başlıca nöroanatomik alan retiküler formasyondur. Antikolinerjik entoksikasyon tipik deliryum ve EEG bulgusu verir ve bu emareler kolin esteraz inhibitörlerince düzelir. Alkol yoksunluğuna bağlı deliryumda (deliryum tremens) ise locus sereleus ve onun noradrenarjik nöronlardaki hiperaktivasyonu mesuldür.
Deliryuma niçin olabilecek durumlar şunlardır:
1- İntrakranial nedenler: Enfeksiyonlar, tümörler ve kafa travmasının haricinde kafa içi basıncı arttıran durumlar, demans icra eden hastalıklar, serebrovasküler vakalar, multiple skleroz ve serebral vaskülitler de deliryuma niçin olabilir.
2- Ekstrakarnial nedenler:
- Enfeksiyonlar (pnömoni, iltihap, HIV, sifiliz vs)
- İlaçlar (antipsikotikler, anksiyolitikler, trisiklik antidepresanlar, antikolinerjikler, antikonvülzanlar, kortikosteroidler, antihipertansifler vb)
- Madde ve alkol entoksikasyonları ve yoksunlukları
- Endokrin bozukluklar (adrenal, hipofiz, pankreas, paratiroid, tiroid bezlerinin hipo ve hiperfonksiyonları)
- Metabolik anormallikler (karaciğer ve böbrek yetmezliği, solunum ve kalp yetmezlikleri, hipoksi, hipoglisemi, hiperglisemi, sıvı-elektrolit dengesizlikleri)
3- Başka nedenler: Ağır genel travma, birdenbire çevre değişimleri, duyusal deprivasyon, ısı regulasyon bozuklukları, psikososyal nedenler, uyku deprivasyonu.
Psikiyatri kliniklerinde en sık izlenen deliryum sebepleri; antikolinerjik toksisitesi, lityum toksisitesi, dopaminerjik iletim azalması, sedatif-hipnotik kullanımı ve yoksunluğu, uyku sorunları ve serotoninerjik sendroma bağlı deliryumdur.
Antikolinerjiklere bağlı deliryum en sık nöroleptiklerle beraber antiparkinsonial (mesela biperiden) alan hastalarda akla gelmelidir. Nöroleptik malign sendrom ayırıcı tanıda kesinlikle düşünülmelidir. Bu durumda fizostigmin uygulaması hem ayırıcı tanı yapılması hem de tedavi açısından destek sağlar.
Lityumun terapötik endeksi çok az olduğundan, bununla birlikte lityum toksisitesinin erken emareleri özgül olmadığından, lityum kullanan hastada şuur bulanıklığı saptandığında akla deliryum gelmeli ve ilaç hemen kesilmelidir. Bununla birlikte lityum bir çok ilaçla, bilhassa de antipsikotiklerle etkileşime girerek deliryum tablosuna niçin olabilmektedir.
Serotonin sendromu kuvvetli ve seçici serotonin geri alım inhibisyonu icra eden SSRI benzer biçimde ilaçlara bağlı olarak oluşan bir tablodur. Beynimiz sapı ve omurilikteki 5-HT1a reseptörlerinin çok fazla uyarılmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Huzursuzluk, diaforez, hiperrefleksi, myoklonus, bulantı, ishal, abdominal kramplar, çok fazla gaz ve insomnia ile seyreden bir tablodur. Ajitasyon, deliryum ve koma görülebilir.
Emare ve bulgular:
Başlangıç döneminde tipik olarak kabuslar, anksiyetede artma, bitkinlik, hipervijilans, kafa ağrısı-sancısı ve hastalık hissi, uyuşukluk, uyku sorunları, rahatsız edici rüyalar görülür. Klinik emareler gün içinde dalgalanmalar gösterir ve çoğunlukla emareler akşamları ve geceleri artar. Klinik tablo tüm akıl hastalıklarını öykünmek edebilir. Şaşkınlık, anlam ifade etmeyen hareketler, huzursuzluk, anksiyete, korku, uyaranlara çok fazla tepkiler, uyku sorunları görülebilir. Konuşma enkoheran, dezorganizedir ve sözcük bulmada güçlük yaşanabilir.
Deliryumda şuur bozukluğunun bulunması kuraldır. Yer, süre, şahıs yönelimi tamamen bozulabilir. Dikkati odaklandırma, sürdürme ve dikkat odağını değişiklik yapma bozulmuştur. Hafıza de etkilenmiş olabilir; kısa süreli hafıza öncelikli olarak bozulur. Soyut fikir bozulabilir.
Şuur bozukluğuyla bağlı olarak idrak çarpıtmaları, yanılmaları ve varsanılar görülebilir. Idrak bozukluğu çoğunlukla görsel varsanılar şeklindedir. Idrak bozukluklarına bağlı olarak, bilhassa perseküsyon sanrıları görülebilir.
Duygulanım labil ve yüzeyeldir. Korku, anksiyete, depresif duygudurum, apati, irritabilite, agresyon, küntlük görülebilir.
Davranışlarda amaçsız, acayip, stereotipik hareketler göze çarpar.
Deliryum olguları klinik olarak üç alt tipe ayrılmaktadır:
1- Hiperaktif tip: Daha çok madde yoksunluğunda görülür. Otonomik hiperaktiviteye bağlı flushing, dilate pupiller, terleme, taşikardi benzer biçimde emareler görülür. Varsanı, sanrı, yanılsama daha fazladır. Tüm olguların ortalama %30'nu oluşturur. Hastanede kalma süreleri daha kısa, prognozları göreceli olarak daha iyidir.
2- Hipoaktif tip: Depresif, demansif, katatonik emareler, letarji ve uyanıklık düzeyinde azalma belirgindir. Tüm olguların ortalama %24'nü oluşturur.
3- Karışık tip: Bu grupta klinik emareler kısa sürede mühim değişimler gösterir. Tüm olguların ortalama %46'sını oluşturur.
Laboratuar testleri:
Deliryumdan şüphelenilen hastalarda ilk olarak etiyolojik sebebi ayırt etmeye yönelik laboratuar testler yapılmalıdır. Bu tür durumlar; tam kan sayımı, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, glukoz, arteriyal kan gazları, TİT, EKG, akciğer grafisi, uygun kültürler, BT, MR, EEG'dir. Gerekiyorsa etiyolojik nedene ait başka hususi testler de yapılır. Kanda ilaç ve alkol düzeylerine bakılabilir. Menenjit ya da ensefalit şüphesi var ise lomber ponksiyon da yapmak gerekir.
Ayırıcı tanı:
Yönelim ve bilinçte dalgalanmalar gösteren ağır deliryum olgularında tanı açısından problem yaşanmasa da, bilhassa şuur bozukluğu tam oturmadan gelen hafifçe deliryum vakaları pek çok psikiyatrik rahatsızlıkla karışabilir. Bu tür durumlar:
- Kısa reaktif psikoz
- Atipik psikoz
- Bilişsel bozukluk gösteren (konfü) engel ve depresyon
- Dissosiyatif durumlar
- Epileptik fügler
- Şizofreni
- Ağır ürkü bozukluğu
- Suni bozukluk ve temaruz
- Demans: Akut başlangıçlı deliryumun aksine kurnaz başlar. Demansta bilişsel bozukluk sabitleşirken, deliryumda dalgalanmalar gösterir. Demansta aslolan sorun bellekte iken, deliryumda bilinçtedir.
Tedavi:
Deliryumda tedavi iki bölümde ele alınır.
1-Nedene yönelik tedavi: Etiyolojik niçin her ne ise, ona gore tedavi yapılır. Sıvı ve elektrolit bozukluğu var ise bu tür şeyler düzeltilir. Destekleyici bakım yapılır. Uygun beslenme sağlanmalı, gerekiyorsa vitamin replasmanı yapılmalıdır. Vital bulgular ve şuur muayenesi sık tekrarlanmalıdır.
2-Genel ve emarelere yönelik tedavi:
- Kafi uyarı sağlanması: Hasta çok fazla uyaranlardan korunacağı hususi bir odaya alınmalı, ziyaretçileri kısıtlanmalıdır. Işık, pencere, sesler hastayı negatif etkileyebilir. Bu nedenle tamamen karanlık olmayan, loş, nispeten sessiz bir oda ayarlanmalıdır. Konuşmalar kısa, net, hastanın yönelimini arttıracak şekilde olmalıdır. Odada takvim, saat, aile bireylerinin fotoğraflarının konulması, sık ve kısa süreli ilişki kurulması, yer, süre ve kişilerin hatırlatılmasının yapılması yönelimi arttırmaya yönelik önlemlerdir. Görevlilerin sık değişmesi psikiyatrik emareleri çoğaltacaktır. Meydana getirilen tedavi girişimleri hastaya her defasında anlatılmalıdır.
- Güvenliğin sağlanması: Saldırganlık ve intihar eylemleri için sıkı gözlem yapılmalı, odadan tehlikeli olabilecek eşyalar uzaklaştırılmalı, ağır ajitasyon var ise hasta tesbit edilmelidir.
- Ajitasyon benzer biçimde davranışsal emareler var ise antikolinerjik özelliği az olan yüksek potens antipsikotikler tedaviye eklenmiş olur. Bu tür durumlar içinde en sık kullanılan haloperidoldür. Süratli tesir için intra musküler uygulama, 2-10 mg doz aralığında tercih edilir. Gerekiyorsa, 5 mg/saat olacak şekilde tekrarlanabilir. Risperidon, ketiapin, olanzapin benzer biçimde yeni antipsikotikler de uygulanabilir. Son yayınlarda ziprasidonun intramusküler uygulanmasının da deliryumdaki ajitasyonu yatıştırdığından bahsedilmektedir. Antipsikotiklere karşın hastanın ajitasyonu denetim altına alınamıyorsa, ya da ekstrapiramidal emareler ortaya çıkmışsa, tedaviye lorazepam (Ativan) 0.5-2 mg şeklinde devam edilebilir.
- Alkol yoksunluğuna bağlı deliryumda (deliryum tremens) yoksunluk emarelerini azaltması için kesinlikle benzodiazepin vermek gerekir. Diazepam ya da karaciğer işlev bozukluğu olan olgularda lorezepam ilk tercih edilen ilaçlardır.
Seyir ve sonlanım:
Etiyolojik niçin ortadan kalktığında deliryum kendiliğinden düzelir. Klinik seyrini hastanın yaşı, genel fizyolojik şartları, hastalığın sebebi ve uygulanan tedavi etkisinde bırakır. Hastaların büyük çoğunluğu düzelmekle beraber, ender olguda stupor, koma ve ölüm gelişebilir.
Çoğu zaman bilişsel işlevlerde global yetmezlikle seyreden şuur bozukluğudur. Deliryum tablosu için akut konfüzyonel vaziyet, akut organik beynimiz sendromu, ensefalopati, akut organik tepki, serebral yetersizlik, toksik psikoz benzer biçimde değişik terimler de kullanılmaktadır. Klasik olarak:
- Birdenbire başlar
- Niçin ortadan kalktığında tablo düzelir.
Epidemiyoloji:
Deliryum sıklığı ile ilgili kati veriler yoktur. 18-64 yaşları içinde %0.4, 55 yaş üstünde %1.1 sıklıkta görüldüğü söylenmektedir. Hastanede yatan tıbbi hastalar içinde %10-30 oranında görülür. Bu oran genel cerrahide yatanlarda %10-15, açık kalp cerrahisi geçirenlerde %30, kalça kırığı olanlarda %50'dir. Deliryum gelişimi için yüksek risk yaşayan gruplar şunlardır:
- Yaşlılar ve çocuklar
- Daha öncesinden mevcud beynimiz hasarı (demans, SVO, beynimiz tümörü, kafa travması vb)
- Daha öncesinden geçirilmiş deliryum öyküsü olanlar
- İşitme ve görme bozuklukları
- Elektrolit dengesizlikleri
- Alkol ve başka madde bağımlılıkları
- Diyabet
- Kanser
- Malnutrisyon
Etiyoloji:
Etiyolojide görevli olan başlıca nörotransmitter asetil kolin, başlıca nöroanatomik alan retiküler formasyondur. Antikolinerjik entoksikasyon tipik deliryum ve EEG bulgusu verir ve bu emareler kolin esteraz inhibitörlerince düzelir. Alkol yoksunluğuna bağlı deliryumda (deliryum tremens) ise locus sereleus ve onun noradrenarjik nöronlardaki hiperaktivasyonu mesuldür.
Deliryuma niçin olabilecek durumlar şunlardır:
1- İntrakranial nedenler: Enfeksiyonlar, tümörler ve kafa travmasının haricinde kafa içi basıncı arttıran durumlar, demans icra eden hastalıklar, serebrovasküler vakalar, multiple skleroz ve serebral vaskülitler de deliryuma niçin olabilir.
2- Ekstrakarnial nedenler:
- Enfeksiyonlar (pnömoni, iltihap, HIV, sifiliz vs)
- İlaçlar (antipsikotikler, anksiyolitikler, trisiklik antidepresanlar, antikolinerjikler, antikonvülzanlar, kortikosteroidler, antihipertansifler vb)
- Madde ve alkol entoksikasyonları ve yoksunlukları
- Endokrin bozukluklar (adrenal, hipofiz, pankreas, paratiroid, tiroid bezlerinin hipo ve hiperfonksiyonları)
- Metabolik anormallikler (karaciğer ve böbrek yetmezliği, solunum ve kalp yetmezlikleri, hipoksi, hipoglisemi, hiperglisemi, sıvı-elektrolit dengesizlikleri)
3- Başka nedenler: Ağır genel travma, birdenbire çevre değişimleri, duyusal deprivasyon, ısı regulasyon bozuklukları, psikososyal nedenler, uyku deprivasyonu.
Psikiyatri kliniklerinde en sık izlenen deliryum sebepleri; antikolinerjik toksisitesi, lityum toksisitesi, dopaminerjik iletim azalması, sedatif-hipnotik kullanımı ve yoksunluğu, uyku sorunları ve serotoninerjik sendroma bağlı deliryumdur.
Antikolinerjiklere bağlı deliryum en sık nöroleptiklerle beraber antiparkinsonial (mesela biperiden) alan hastalarda akla gelmelidir. Nöroleptik malign sendrom ayırıcı tanıda kesinlikle düşünülmelidir. Bu durumda fizostigmin uygulaması hem ayırıcı tanı yapılması hem de tedavi açısından destek sağlar.
Lityumun terapötik endeksi çok az olduğundan, bununla birlikte lityum toksisitesinin erken emareleri özgül olmadığından, lityum kullanan hastada şuur bulanıklığı saptandığında akla deliryum gelmeli ve ilaç hemen kesilmelidir. Bununla birlikte lityum bir çok ilaçla, bilhassa de antipsikotiklerle etkileşime girerek deliryum tablosuna niçin olabilmektedir.
Serotonin sendromu kuvvetli ve seçici serotonin geri alım inhibisyonu icra eden SSRI benzer biçimde ilaçlara bağlı olarak oluşan bir tablodur. Beynimiz sapı ve omurilikteki 5-HT1a reseptörlerinin çok fazla uyarılmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Huzursuzluk, diaforez, hiperrefleksi, myoklonus, bulantı, ishal, abdominal kramplar, çok fazla gaz ve insomnia ile seyreden bir tablodur. Ajitasyon, deliryum ve koma görülebilir.
Emare ve bulgular:
Başlangıç döneminde tipik olarak kabuslar, anksiyetede artma, bitkinlik, hipervijilans, kafa ağrısı-sancısı ve hastalık hissi, uyuşukluk, uyku sorunları, rahatsız edici rüyalar görülür. Klinik emareler gün içinde dalgalanmalar gösterir ve çoğunlukla emareler akşamları ve geceleri artar. Klinik tablo tüm akıl hastalıklarını öykünmek edebilir. Şaşkınlık, anlam ifade etmeyen hareketler, huzursuzluk, anksiyete, korku, uyaranlara çok fazla tepkiler, uyku sorunları görülebilir. Konuşma enkoheran, dezorganizedir ve sözcük bulmada güçlük yaşanabilir.
Deliryumda şuur bozukluğunun bulunması kuraldır. Yer, süre, şahıs yönelimi tamamen bozulabilir. Dikkati odaklandırma, sürdürme ve dikkat odağını değişiklik yapma bozulmuştur. Hafıza de etkilenmiş olabilir; kısa süreli hafıza öncelikli olarak bozulur. Soyut fikir bozulabilir.
Şuur bozukluğuyla bağlı olarak idrak çarpıtmaları, yanılmaları ve varsanılar görülebilir. Idrak bozukluğu çoğunlukla görsel varsanılar şeklindedir. Idrak bozukluklarına bağlı olarak, bilhassa perseküsyon sanrıları görülebilir.
Duygulanım labil ve yüzeyeldir. Korku, anksiyete, depresif duygudurum, apati, irritabilite, agresyon, küntlük görülebilir.
Davranışlarda amaçsız, acayip, stereotipik hareketler göze çarpar.
Deliryum olguları klinik olarak üç alt tipe ayrılmaktadır:
1- Hiperaktif tip: Daha çok madde yoksunluğunda görülür. Otonomik hiperaktiviteye bağlı flushing, dilate pupiller, terleme, taşikardi benzer biçimde emareler görülür. Varsanı, sanrı, yanılsama daha fazladır. Tüm olguların ortalama %30'nu oluşturur. Hastanede kalma süreleri daha kısa, prognozları göreceli olarak daha iyidir.
2- Hipoaktif tip: Depresif, demansif, katatonik emareler, letarji ve uyanıklık düzeyinde azalma belirgindir. Tüm olguların ortalama %24'nü oluşturur.
3- Karışık tip: Bu grupta klinik emareler kısa sürede mühim değişimler gösterir. Tüm olguların ortalama %46'sını oluşturur.
Laboratuar testleri:
Deliryumdan şüphelenilen hastalarda ilk olarak etiyolojik sebebi ayırt etmeye yönelik laboratuar testler yapılmalıdır. Bu tür durumlar; tam kan sayımı, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, glukoz, arteriyal kan gazları, TİT, EKG, akciğer grafisi, uygun kültürler, BT, MR, EEG'dir. Gerekiyorsa etiyolojik nedene ait başka hususi testler de yapılır. Kanda ilaç ve alkol düzeylerine bakılabilir. Menenjit ya da ensefalit şüphesi var ise lomber ponksiyon da yapmak gerekir.
Ayırıcı tanı:
Yönelim ve bilinçte dalgalanmalar gösteren ağır deliryum olgularında tanı açısından problem yaşanmasa da, bilhassa şuur bozukluğu tam oturmadan gelen hafifçe deliryum vakaları pek çok psikiyatrik rahatsızlıkla karışabilir. Bu tür durumlar:
- Kısa reaktif psikoz
- Atipik psikoz
- Bilişsel bozukluk gösteren (konfü) engel ve depresyon
- Dissosiyatif durumlar
- Epileptik fügler
- Şizofreni
- Ağır ürkü bozukluğu
- Suni bozukluk ve temaruz
- Demans: Akut başlangıçlı deliryumun aksine kurnaz başlar. Demansta bilişsel bozukluk sabitleşirken, deliryumda dalgalanmalar gösterir. Demansta aslolan sorun bellekte iken, deliryumda bilinçtedir.
Tedavi:
Deliryumda tedavi iki bölümde ele alınır.
1-Nedene yönelik tedavi: Etiyolojik niçin her ne ise, ona gore tedavi yapılır. Sıvı ve elektrolit bozukluğu var ise bu tür şeyler düzeltilir. Destekleyici bakım yapılır. Uygun beslenme sağlanmalı, gerekiyorsa vitamin replasmanı yapılmalıdır. Vital bulgular ve şuur muayenesi sık tekrarlanmalıdır.
2-Genel ve emarelere yönelik tedavi:
- Kafi uyarı sağlanması: Hasta çok fazla uyaranlardan korunacağı hususi bir odaya alınmalı, ziyaretçileri kısıtlanmalıdır. Işık, pencere, sesler hastayı negatif etkileyebilir. Bu nedenle tamamen karanlık olmayan, loş, nispeten sessiz bir oda ayarlanmalıdır. Konuşmalar kısa, net, hastanın yönelimini arttıracak şekilde olmalıdır. Odada takvim, saat, aile bireylerinin fotoğraflarının konulması, sık ve kısa süreli ilişki kurulması, yer, süre ve kişilerin hatırlatılmasının yapılması yönelimi arttırmaya yönelik önlemlerdir. Görevlilerin sık değişmesi psikiyatrik emareleri çoğaltacaktır. Meydana getirilen tedavi girişimleri hastaya her defasında anlatılmalıdır.
- Güvenliğin sağlanması: Saldırganlık ve intihar eylemleri için sıkı gözlem yapılmalı, odadan tehlikeli olabilecek eşyalar uzaklaştırılmalı, ağır ajitasyon var ise hasta tesbit edilmelidir.
- Ajitasyon benzer biçimde davranışsal emareler var ise antikolinerjik özelliği az olan yüksek potens antipsikotikler tedaviye eklenmiş olur. Bu tür durumlar içinde en sık kullanılan haloperidoldür. Süratli tesir için intra musküler uygulama, 2-10 mg doz aralığında tercih edilir. Gerekiyorsa, 5 mg/saat olacak şekilde tekrarlanabilir. Risperidon, ketiapin, olanzapin benzer biçimde yeni antipsikotikler de uygulanabilir. Son yayınlarda ziprasidonun intramusküler uygulanmasının da deliryumdaki ajitasyonu yatıştırdığından bahsedilmektedir. Antipsikotiklere karşın hastanın ajitasyonu denetim altına alınamıyorsa, ya da ekstrapiramidal emareler ortaya çıkmışsa, tedaviye lorazepam (Ativan) 0.5-2 mg şeklinde devam edilebilir.
- Alkol yoksunluğuna bağlı deliryumda (deliryum tremens) yoksunluk emarelerini azaltması için kesinlikle benzodiazepin vermek gerekir. Diazepam ya da karaciğer işlev bozukluğu olan olgularda lorezepam ilk tercih edilen ilaçlardır.
Seyir ve sonlanım:
Etiyolojik niçin ortadan kalktığında deliryum kendiliğinden düzelir. Klinik seyrini hastanın yaşı, genel fizyolojik şartları, hastalığın sebebi ve uygulanan tedavi etkisinde bırakır. Hastaların büyük çoğunluğu düzelmekle beraber, ender olguda stupor, koma ve ölüm gelişebilir.
Kaynak:
Enzim Nedir? Enzimler Hakkında
Disakkarit Nedir? Disakkaritler Hakkında
Feromon Nedir? Feromonlar Hakkında
Kaynak:msxlabs.org
YORUMLAR